登录方式

方式一:
PC端网页:www.rccrc.cn
输入账号密码登录,可将此网址收藏并保存密码方便下次登录

方式二:
手机端网页:www.rccrc.cn
输入账号密码登录,可将此网址添加至手机桌面并保存密码方便下次登录

方式三:
【重症肺言】微信公众号
输入账号密码登录

注:账号具有唯一性,即同一个账号不能在两个地方同时登录。

登录
方式

为重症救治赋能

为患者康复加速

当前位置:首页 > 重症实战 > 前线战疫

重症新冠肺炎的临床表现

刘智博 国家呼吸医学中心 中日友好医院呼吸与危重症医学科 发布于2023-02-02 浏览 3244 收藏

作者:刘智博

单位:国家呼吸医学中心 中日友好医院呼吸与危重症医学科

图片

一、概述
目前我国主要流行的SARS-CoV-2毒株是Omicron变异株,该变异株感染的症状与其他COVID-19一样,严重程度由无症状到重症。发病早期症状不具有特异性,随着病情进展,可出现呼吸困难和肺外脏器受累。当病情进展到重症时,会出现呼吸衰竭、脓毒症性休克、多器官功能障碍。重症患者症状主要包括呼吸系统症状和肺外表现。相较于Alpha、Gamma和Delta变异株,Omicron整体致病力减弱,传播能力增强;与Delta变异株相比,感染Omicron变异株的患者年龄更大,合并症更多,导致部分重症患者预后更差。

图片

二、重症COVID-19分型及高危人群

重症COVID-19包括重型和危重型。重型COVID-19是指符合下列任何一项的成人患者:①呼吸窘迫,呼吸频率>30次/min;②静息未吸氧状态下,血氧饱和度<90%;③动脉血氧分压(PaO2)/吸氧浓度(FiO2);④肺浸润>50%。危重型COVID-19是指出现下列任何一项的成人患者:①出现脓毒症或休克;②出现ARDS;③合并其他器官功能衰竭需生命支持治疗。
重症COVID-19的高危人群包括:①年龄≥65岁;②未接种COVID-19疫苗;③患有心血管疾病、慢性肾脏病、慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)、糖尿病、认知障碍;④肥胖;⑤器官移植受者;⑥正在服用免疫抑制药物;⑦长期住养老院或护理机构。
图片
三、重症COVID-19的临床表现
1. 呼吸系统症状
COVID-19临床表现以发热、咳嗽最为常见,如患者体温退而复升、痰量及性状异常时应警惕有无继发感染。重症患者会出现呼吸衰竭、ARDS,多发生于发病后10~12天;部分患者可能在体温恢复正常后出现呼吸困难和氧合下降,氧合下降时呼吸窘迫症状可能并不明显(沉默性低氧)。对于高危患者,应注意监测呼吸频率、SpO2,避免延误诊疗。对于有慢阻肺、哮喘、支气管扩张、间质性肺疾病等肺部基础疾病患者,可能出现急性加重。
典型病例:①病例1,女性,84岁,支气管扩张病史,因“发热、咳嗽2周,加重伴呼吸困难5天”入院,SpO2下降,痰多、不易咳出,自主咳痰后SpO2可明显上升,气管镜下可见大量黄白黏痰,不易吸出。胸部CT可见渗出不明显,主要表现为痰液在局部阻塞,以及肺不张和类似于ABPA指套征的表现,后期患者痰液病原学发现曲霉菌丝。分析可能是在病毒感染急性加重后产生了类似于ABPA的表现。②病例2,男性,77岁,慢阻肺病史,平素需家庭氧疗,未规律吸入药物,本次咳嗽、咳痰10余日,发热5天入院,因Ⅱ型呼吸衰竭行气管插管,气管镜下见黏膜明显充血水肿,较多黄白黏痰。入院后呼吸机波形提示明显气道陷闭,是比较典型的慢阻肺急性加重伴Ⅱ型呼衰的表现。
2. 肺外表现
COVID-19导致的肺外表现涉及心血管系统、肾脏、血栓性疾病、消化系统及神经系统。
(1)心血管系统症状:COVID-19的心血管并发症常见,包括急性冠脉综合征、心肌炎、应激性心肌病、心律失常等。一项Meta分析显示COVID-19患者中心律失常、心肌损伤、心衰的发生率分别为10.11%、17.85%、22.34%[1]。目前尚无Omicron变异株感染导致心血管并发症的流行病学数据,但有研究发现Omicron不同亚变异株在体外培养的心肌细胞中的复制能力不同,部分亚变异株(如BA.5)复制增强,可能更容易导致心脏毒性[2]。部分患者心脏超声可见肺动脉压升高,可能与缺氧相关。
(2)肾脏表现:Omicron变异株感染肾脏受累表现可包括病理性小管尿、蛋白尿、估计肾小球滤过率下降等,年龄≥60岁是肾脏受累的独立危险因素[3]。急性肾损伤与容量不足、脓毒症、药物使用相关;慢性肾脏病患者更应注意监测肾功能,并注意代谢性酸中毒,高钾血症等并发症。此外,肾移植受者作为重症COVID-19的特殊人群,应注意抗排异药物调整、抗排异药物与Paxlovid相互作用、肾功能的维护等问题。
典型病例:①病例1,男性,77岁,糖尿病病史,发现肾功能不全4年,未予诊治。危重型病例,入院后3天内肌酐由170 μmol/L升高至428 μmol/L,反复出现代谢性酸中毒、高钾血症,尿量减少,启动肾脏替代治疗。②病例2,男性,57岁,肾移植术后20余年,平素Cr水平约为200 μmol/L,病程近1个月,口服吗替麦考酚酯(MMF)、他克莫司、激素,合并代谢性酸中毒、高钾血症,气管镜下大量黄脓痰,脓毒性休克,BALF培养及血培养均为鲍曼不动杆菌。
(3)血栓性疾病:COVID-19患者静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism, VTE)等血栓事件风险增加。与原始株相比,Omicron变异株感染肺栓塞发生率稍低,未接种疫苗者发生风险明显增加[4]
(4)消化系统症状[5]:①胃肠道:炎症因子水平升高可导致消化道症状,常见者如恶心、腹痛、呕吐、食欲不振、腹泻等;存在粪-口传播途径,SARS-CoV-2与胃肠道内ACE2相互作用,破坏屏障功能,增加炎症细胞因子的产生,导致肠道生态失调,加重肠道炎症;重症患者可出现消化道出血,部患者进行床旁胃镜检查时间可以发现应激性溃疡的存在,这可能与缺血缺氧状态、抗凝、应激等有一定关系;②肝脏:可出现肝功能异常,重症COVID-19患者发生率较高;③胰腺:在部分COVID-19患者中有血清淀粉酶和脂肪酶水平升高;SARS-CoV-2进入胰腺影响β细胞功能和葡萄糖代谢,使血糖明显升高。对于有糖尿病基础的患者,在感染的情况下,血糖往往难以纠正,需要临床加以关注和及时处理。
(5)神经系统症状[6]:住院患者可存在意识水平或认知功能障碍、头痛等;中枢神经系统内的免疫激活和炎症是COVID-19神经系统疾病的主要原因,COVID-19患者脑脊液样本检查提示存在神经炎症和异常神经免疫反应;严重并发症包括卒中、脑出血、脑炎、脑膜炎等。部分患者可以出现明显的谵妄,具体原因目前仍不清楚,有待于进一步研究。
图片

四、小结

重症COVID-19的临床表现除呼吸系统外,肺外表现也较多变。Omicron变异株与原始株或Delta株的临床表现有一定区别,但缺乏大规模流行病学数据。高危患者应注意监测呼吸频率、SpO2。肺外病变的发生机制可能与全身炎症反应有关,也可能与病毒的直接损伤有关。

参考文献

[1] Kunutsor S K, Laukkanen J A. Cardiovascular complications in COVID-19: A systematic review and meta-analysis[J]. J Infect, 2020, 81(2):e139-e141.

[2] Nchioua R, Diofano F, Noettger S, et al. Strong attenuation of SARS-CoV-2 Omicron BA.1 and increased replication of the BA.5 subvariant in human cardiomyocytes[J]. Signal Transduct Target Ther, 2022, 7(1):395.

[3] Teng L, Sun N, Chang W. [Analysis of age-based stratified renal involvement in Tianjin first batch of 430 patients with Omicron variant of novel coronavirus infection][J]. Zhonghua Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue, 2022, 34(5):465-470.

[4] Law N, Chan J, Kelly C, et al. Incidence of pulmonary embolism in COVID-19 infection in the ED: ancestral, Delta, Omicron variants and vaccines[J]. Emerg Radiol, 202, 29(4):625-629. 

[5] Pola A, Murthy K S, Santhekadur P K. COVID-19 and gastrointestinal system: A brief review[J]. Biomed J, 2021, 44(3):245-251. 

[6] Spudich S, Nath A. Nervous system consequences of COVID-19[J]. Science, 2022, 375(6578):267-269. 


作者简介



图片

刘智博


  • 中日友好医院呼吸与危重症医学科主治医师

  • 2015年进入中日医院呼吸与危重症医学科工作,已完成PCCM专科培训

  • 主要从事呼吸感染相关的临床和科研工作

  • 以第一作者或共同第一作者在Clinical Microbiology and Infection、European Respiratory Journal、Respiratory Research等杂志发表多篇SCI文章

全部评论 0
Copyright©2020-2025 北京医麦斯科技有限公司 版权所有 京ICP备2020034400号-1 京公网安备11010502043983号