病例1. 当肾移植患者遭遇“白肺”

单位：国家呼吸医学中心 中日友好医院呼吸与危重症医学科

一般情况

患者，男性，62岁，体重55 kg，2022年12月19日入院。主诉：反复发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难12天，加重4天。

12天前无明显诱因开始出现反复发热，Tmax 38.5℃，无畏寒、寒战，伴全身酸痛，伴咳嗽、咳少量黄白痰，有痰不易咳出，伴呼吸困难（患者曾于15天前查新冠核酸阳性，当时无症状），自服连花清瘟胶囊2粒，效果不佳，曾有2天体温正常，随后再次出现发热，体温波动于37～38℃。

4天前上述症状加重，咳嗽明显，咳少量黄白痰，自觉有痰不易咳出，呼吸困难较前加重，稍事活动即出现呼吸困难。

1天前于当地医院查血常规示WBC 7×109/L，LYM 0.11×109/L（↓），CRP 133.9 mg/L（↑）；肝肾功能检查示BUN 11.64 mmol/L（↑），Cr 123.2 μmol/L（↑），K 5.55 mmol/L，Na 127.9 mmol/L（↓）；胸部CT示双肺多发斑片状磨玻璃影。

为进一步诊治前来我院，急诊以“重症肺炎”收入我科。患者自起病以来，精神、睡眠尚可，饮食不佳，大小便正常，体重较前无明显变化。

高血压病史30年，血压最高200/140 mmHg，目前口服硝苯地平控释片30 mg每日一次，血压控制可。糖尿病病史20年，目前应用门冬胰岛素16 IU三餐前、甘精胰岛素10 IU睡前皮下注射，血糖控制可。

8年前因“肾囊肿”行左肾切除术，后患泌尿系感染（具体不详），3年前因肾功能不全开始行透析治疗，5月前（2022年7月21日）于我院行同种异体肾移植术，术后规律口服他克莫司、醋酸泼尼松龙、麦考酚钠肠溶片抗排异治疗及磺胺2片预防感染、碳酸氢钠0.5 g每日三次、碳酸钙片0.75 g每日三次+骨化三醇0.25 μg每日一次补钙、酒石酸美托洛尔25 mg每日一次+盐酸特拉唑嗪4 mg每日一次降压、非布司他20 mg每日一次降尿酸、叶酸5 mg每日两次、罗沙司他100 mg每周三次。

2021年接种3针新冠疫苗（具体不详）。

否认冠心病、脑血管疾病、精神疾病病史，否认肝炎、结核病史，否认外伤、输血史；否认食物、药物过敏史。

出生并久居于河北省保定市定州市，无疫水、疫区接触史，无牧区、矿山、高氟、低碘区居住史，无特殊化学物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，吸烟40年，20～30支/日，未戒烟，否认饮酒史，无冶游史。适龄婚育，育有1子1女，配偶及子女体健。父母已故，死因不详，否认家族性遗传病史。

T 36.2℃，P 100次/min，RR 26次/min，BP 124/78 mmHg。发育正常，营养良好，神志清楚，喘息貌，口唇无发绀；双肺呼吸音清，未及干/湿啰音，无胸膜摩擦音；心率100次/min，心音有力，律齐，各瓣膜区未及杂音；下腹部可见手术瘢痕，愈合良好，腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块；双下肢无水肿。

重症社区获得性肺炎（新型冠状病毒感染，重型），Ⅰ型呼吸衰竭；

慢性肾功能不全，异体肾移植状态，肾性贫血；

左肾切除术后；

高血压3级，极高危组；

2型糖尿病；

血常规：WBC 8.04×109/L，NEU 7.47×109/L，LYM 0.12×109/L，HGB 98 g/L，PLT 249×109/L。

PCT 0.19 ng/ml，CRP 126.04 mg/L，铁蛋白1192.6 ng/ml。

淋巴细胞亚群：CD4+ T淋巴细胞70 cells/ul。

免疫球蛋白+补体：IgM 38 mg/dl，余项正常。

血气分析（HFNC 40 L/min，FiO2 0.7）：pH 7.36，PaCO2 29.5 mmHg，PaO2 74 mmHg，HCO3- 27.5 mmol/L，BE 3.8 mmol/L，Lac 3.0 mmol/L，P/F 106 mmHg。

心梗四项：cTnT 0.023 ng/ml，NT-proBNP 624 pg/ml。

床旁超声心动图：室间隔增厚，主动脉瓣硬化。

肝肾功能：ALT 16 IU/L，AST 21 IU/L，ALB 35.9 g/L，Urea 9.81 mmol/L，CR 126.6 μmol/L，K 4.6 mmol/L，Na 131 mmol/L。

FK506 24 ng/ml。

凝血六项：PT 14.3 s，APTT 39.7 s，Fib 6.3 g/L，D-Dimer 2.03 mg/L。

12月20日胸部CT可见双肺弥漫分布的磨玻璃影，以胸膜下、双下肺为著，双下肺有实变表现。

IVIG 10 g qd静点。

脏器功能支持

营养：自主进食，门冬+甘精胰岛素控制血糖。

其他辅助治疗

补钙：碳酸钙片0.75 g bid、骨化三醇0.25 μg qn。

辅助检查-病原学

脏器功能

治疗

IVIG 10 g qd静点（12月19-26日）。

继续原治疗方案（呼吸支持、维持循环、抗凝、营养）。

乳果糖通便。

病情变化

12月27日（D8）复查胸部CT：双肺病变范围较前稍有扩大，实变增加，以双下肺为著，尤其是右下肺。

辅助检查—病原学

插管后早期患者体温未降，感染指标升高，将哌拉西林他唑巴坦调整为亚胺培南西司他丁，LYM回升后再次降低，CRP、铁蛋白升高。

辅助检查-病原学

BALF病原学：细菌培养示CRAB（仅对替加环素、多黏菌素敏感）。

影像学

2023年1月3日复查胸部CT：双肺弥漫磨玻璃影密度有所减低，出现明显的气压伤，包括气胸、皮下/纵隔气肿。

脏器功能

治疗

（1）寻求抗感染、抗炎与抗排异的平衡

抗感染：结合病原学检查结果，调整抗感染方案，亚胺培南西司他丁（2022年12月27日至2023年1月4日），替加环素（1.1-）+舒巴坦（2023年1月4日-），伏立康唑片，磺胺。

抗炎：考虑患者出现VAP，将激素减量，甲泼尼龙80 mg qd静点（2022年12月29-31日），逐渐降至40 mg qd（2023年1月1-3日）、20 mg qd（1月4日），考虑IL-6和铁蛋白升高，遂给予托珠单抗一次（1月3日）。

（2）脏器功能支持

呼吸支持：气管插管→气管切开，PEEP 10 cmH2O，FiO2 0.5～0.6，俯卧位。

循环：无血管活性药，监测血压、心率、出入量。

抗凝：依诺肝素钠4000 IU qn皮下注射预防性抗凝。

（3）其他辅助治疗

祛痰、抑酸、补钙、通便同前。

纠正低蛋白血症：白蛋白20 g qd静点。

患者2022年12月19日入院，当时WBC和体温均正常，CRP、IL-6、铁蛋白明显升高，P/F 100 mmHg，及时完善气管镜检查，发现曲霉，哌拉西林他唑巴坦+伏立康唑抗感染治疗。抗炎治疗使用甲强龙40 mg qd，连用5天。治疗后炎症指标下降，但氧合恶化，影像学进展，12月29日气管插管，镜下相对干净，加强激素治疗（80 mg qd，连用3天）。后续患者感染指标明显升高，BALF培养CRAB，调整抗感染治疗为替加环素+舒巴坦，继续使用伏立康唑和磺胺。调整治疗后，影像学仍有进展，并且出现了气压伤，铁蛋白较前回升，在抗感染保驾和每日气管镜吸痰的情况下使用托珠单抗一次，患者体温逐渐恢复正常，WBC、PCT、CRP明显下降，氧合指数缓慢上升。

（3）呼吸支持策略：本例患者影像学可见重力依赖区的病变更为严重，患者能否从早期清醒俯卧位中获益？能否真正改善预后？是否早期气管插管、气管切开会对改善预后有所帮助？如何把握此类患者ECMO的应用指征？

病例2. 高龄、危重型新冠肺炎合并MRSA—如何把握抗炎与抗感染之间的平衡

作者：黄琳娜

单位：国家呼吸医学中心 中日友好医院呼吸与危重症医学科

2周前（12月8日）无明显诱因间断出现反酸、呕吐，呕吐物为少量胃内容物，无呕血，自测体温37℃，口服藿香正气水稍缓解，12月12日自测新冠抗原（+），伴发热，Tmax 38℃，无咽痛、咳嗽、咳痰、呼吸困难等，间断口服连花清瘟、小柴胡颗粒、芬必得，期间可正常日常活动。

3天前（12月19日）出现呼吸困难、烦躁伴双下肢水肿，无法平卧，需坐位入睡，自测SpO2（未吸氧）90%～92%，症状持续不缓解，遂于12月21日至我院急诊，予面罩吸氧15 L/min，莫西沙星0.4 g+奥司他韦75 mg bid，化痰、利尿等对症治疗。SpO2（未吸氧）85%。血气分析（FiO2 0.21）：pH 7.39，PaCO2 23 mmHg，PaO2 68 mmHg，PFR 324 mmHg，BE -9.2 mmol/L，Lac 1.3 mmol/L。血常规：WBC 7.51×109/L，NEU 6.53×109/L（↑），LYM 0.47×109/L（↓），Hb 117 g/L（↓），CRP 83.09 mg/L（↑）（<10）。肝肾功能：ALT 36 IU/L，AST 51 IU/L（↑），K 5.0 mmol/L，Na 125.9 mmol/L（↓），Cr 299.5 μmol/L（↑）。心梗四项：Myo 943.60 ng/ml（↑），CK-MB 7.65 ng/ml（↑），cTnT 0.086 ng/ml（↑）（<0.014），Nt-proBNP 10354 pg/ml（↑）（<125）。

12月21日胸部CT可见双肺散在磨玻璃斑片影，部分沿支气管血管束分布。

12月22日复查上述检查。血气分析（面罩吸氧15 L/min）：pH 7.25，PaCO2 27 mmHg，PaO2 54 mmHg，BE -13.9 mmol/L，Lac 5.1 mmol/L。血常规：WBC 6.51×109/L，NEU 5.45×109/L，LYM 0.66×109/L（↓），CRP 100.23 mg/L（↑）。肝肾功能：ALT 30 IU/L，AST 56 IU/L（↑），Cr 329.1 μmol/L（↑），Na 126.5 mmol/L（↓）。心梗四项：Myo 1111.00 ng/ml（↑），CK-MB 11.74 ng/ml（↑），cTnT 0.080 ng/ml（↑）（<0.014），Nt-proBNP 11990 pg/ml（↑）（<125）。

现为进一步诊治收入我科。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠差，小便量较前减少，体重变化不详。

高血压30余年，硝苯地平控释片30 mg qd+培哚普利4 mg qd，血压控制于130～140/60～80 mmHg。糖尿病30余年，利格列汀5 mg qd+瑞格列奈1 mg早餐前/3 mg午餐前/1 mg晚餐前，门冬胰岛素18 IU午餐前。冠心病10余年，2012年LCX和LAD各置入支架1枚，2018年行支架内溶栓及球囊扩张术，房颤病史3余年，长期规律服用艾多沙班。慢性肾脏病、肾性贫血、重度骨质疏松4年，服用开同、尿毒清、铁剂、碳酸钙、骨化三醇。高尿酸血症7年，非布司他40 mg qd。20余年前曾因白内障行“晶体置换术”。吸烟20余年，3～4支/日，戒烟30余年，无饮酒史。未接种新冠疫苗。适龄婚育，育有2女1子，配偶高血压、高血脂、糖尿病、脑梗、老年痴呆，儿子糖尿病。父母已故，父亲高血压。

T 36.7℃，HR 120次/min，RR 42次/min，BP 154/46 mmHg。SpO2（HFNC FiO2 1.0+储氧面罩15 L/mim）85%～90%。端坐位，痛苦面容，口唇发绀，颈静脉无怒张；双肺可闻及散在干/湿啰音，无胸膜摩擦音；心尖搏动位置正常，心界无扩大；心率120次/min，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音；腹软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及；双下肢未见水肿。

老年男性，急性病程；

既往高血压、冠心病、房颤、糖尿病病史；吸烟史；未接种新冠疫苗；

反复呕吐伴发热，并逐渐出现进行性加重的呼吸困难，抗细菌及抗流感病毒治疗效果不佳；入ICU至起病时间为15天；

呼吸频率及心率明显增快，伴SpO2明显下降，储氧面罩吸氧无法维持；

WBC不高，LYM下降，CRP明显增高；cTnT、NT-proBNP明显增高；Scr升高；代谢性酸中毒、乳酸增高；

CT提示双肺散在磨玻璃斑片影，部分沿支气管血管束分布。

新冠抗原（12月12日）：（+）。

新冠核酸（鼻咽拭子，12月23日）：（+），CT值22。

新冠核酸（鼻咽拭子，12月26日）：（+），CT值28。

新冠核酸（鼻咽拭子，12月29日）：（+），CT值31。

患者入ICU时距起病已15天，不能除外合并感染，加之当时患者入院最初的PCT明显增高，所以在入院最初5天，主要以哌拉西林他唑巴坦经验性抗感染治疗为主，并且加用地塞米松6 mg抗炎。

12月22日血G/GM试验（-）；血EB/CMV核酸定量（-）；外周血培养（双上肢）阴性。12月26日气管镜黏膜充血水肿明显，各叶段可吸出中等量稀薄淡血性分泌物，各叶段少量白色黏痰，以右肺著，于右肺中叶予支气管肺泡灌洗，回收淡血性稀薄分泌物。12月23日BALF ETA病原学：细菌涂片/培养（-）；真菌涂片/培养（-）。12月26日BALF病原学：涂片G+球菌成堆中等量；细菌培养为MRSA；真菌涂片（-）；真菌培养：白念珠菌；BALF-GM（-）；BALF NGS：金葡菌（序列数13177），屎肠球菌（序列数470），洋葱伯克霍尔德菌（序列数390）。

动态监测患者的炎症指标，CRP＞75 mg/L，铁蛋白＞1000 ng/ml，处于持续偏高状态，并且在最初经验抗感染治疗过程中，患者PCT呈逐渐下降趋势。2022年12月27日复查胸部CT：在原有病变基础上出现了动态进展。

12月26日的BALF NGS回报金葡菌和洋葱伯克霍尔德菌，后续药敏试验提示此金葡菌为MRSA，但考虑现阶段感染仍然处于可控范围内，遂选择在抗感染基础上加强了抗炎治疗。12月27日将地塞米松加量至10 mg，并且加用巴瑞替尼；加用伏立康唑预防继发真菌感染。考虑患者病变短期内可能不会得到明显改善，后续有继发VAP的可能，所以在入ICU第5天给患者气管切开。可以发现，增强抗炎治疗后，患者CRP和血清铁蛋白均呈下降趋势，但患者12月30日胸部X线片显示渗出有所增加，患者氧合指数改善并不明显。

IgA 385 mg/dl（↑）（68～378）；C4 11.5 mg/dl（↓）（16～47）；余未见异常。

CD3+T细胞：（12月25日）265 cell/μl（↓）（835～2217）→（12月28日）330 cell/μl（↓）→（12月30日）311 cell/μl（↓）→（1月4日）255 cell/μl（↓）。

CD4+T细胞：（12月25日）187 cell/μl（↓）（395～1264）→（12月28日）264 cell/μl（↓）→（12月30日）245 cell/μl（↓）→（1月4日）210 cell/μl（↓）。

顺应性：（12月22日）41 ml/cmH2O，（12月24日）45 ml/cmH2O。

3. 循环方面

（1）心梗四项变化趋势

心电图：Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞，HR 89次/min；窦性心动过缓，HR 45～59次/min，QT间期延长。间断给予阿托品静推和异丙肾上腺素泵入，心内科会诊建议待病情平稳后完善Holter检查。

入院后液体管理目标以±500 ml之间为主，12月29日患者自主尿量有所恢复，12月30日为观察患者肾脏恢复情况，CRRT下机，给予利尿剂后，尿量可达800 ml左右。

肝功能：AST、ALT、TBIL、DBIL基本正常范围。

双下肢静脉超声：12月23日双下肢深静脉未见明显血栓；12月28日右侧小腿肌间静脉静脉血栓形成。患者入院后予以预防性抗凝治疗，由于小腿肌间静脉血栓伴血小板下降，考虑有新发血栓形成导致的消耗状态，所以低分子肝素加量，但患者镜下血痰明显增加，血红蛋白缓慢下降，所以目前仍维持低分子肝素预防性抗凝。

新冠核酸CT值>30；BALF MRSA、洋葱伯克霍尔德菌。

体温正常，WBC/PCT偏高（14.75×109/L/2.4ng/ml），LYM 0.27×109/L，气管镜下脓血痰较前略减少，但黏膜仍有活动性渗血。

持续CRRT，目标±500 ml；cTnI偏高；心脏超声未见明显异常。

肾功未完全恢复，尿量400～500 ml/d；肝功能基本正常；肠内营养支持；血糖控制等。

1. 教训

关于抗感染治疗时机，结合病毒感染后的致病机制，在病程中期（7～12天，起病平均14天左右时），相当于入ICU的前5天，应该在谨慎评估感染以及针对性抗感染治疗过程中，开启足量、联合的抗炎治疗。药物主要是以40～80 mg甲强龙或6～10 mg地塞米松联合托珠单抗。在病程后期（14天左右，即入ICU后1周左右），应再次评估有无继发感染的问题，进而调整抗炎治疗策略。同时，还应评估早期气管切开以及应用俯卧位，加强气管镜吸痰等痰液引流措施，改善患者继发感染。

专家讨论 

对于重症新冠患者的救治，我们都面临着同样的问题，我们也从临床实践中总结了一些经验。在重症新冠患者救治中，“果断”非常重要。为了尽量避免出现医疗挤兑，对于重症新冠高危人群，如高龄、有基础疾病、妊娠、肥胖、长期应用免疫抑制剂的患者、接触人群有出现新冠病毒感染，在药物可及的情况下，即使没有检测抗原和核酸，一旦出现症状就应开始使用抗病毒药物。在改善重症新冠患者转归中，抗炎治疗非常重要。炎症风暴的有效时间窗比较短，一旦错过最佳治疗时间，后续可能面临抗炎及抗感染之间如何平衡的问题。抗炎的窗口期往往是在高危人群起病1周左右，如果体温没有恢复正常，胸闷、气短症状持续7～8天，即使肺部影像学看上去并不严重，个人认为还是要果断地足量使用抗炎药物。有些患者入院或入ICU后已经错过了最佳的抗炎时期，所以在后期，抗感染（合并感染）不可避免。重症新冠患者的个体化非常强，例如有基础疾病及器官移植患者，其自身清除病毒的能力差异非常大，在发病5～7天后是否就不能使用抗病毒药物？答案是可以使用，但由于后期用药种类多，需要我们注意药物之间的相互作用。对于托珠单抗，个人认为要尽早和足量，临床晚用2天，患者预后就存在很大差异。我们第一例使用托珠单抗的患者，当日下午由当地医院转入，氧饱和度70%，病情很重，激素已经使用多天，当天下午使用了托珠单抗，第二天氧饱和度升高至90%。对于重症患者，建议在激素治疗基础上尽早加入托珠单抗，该药物相对比较安全。巴瑞替尼起效相对较慢。中期果断抗炎极为重要，这也决定了患者后期的预后。

张帅

中日友好医院呼吸与危重症医学科主治医师，医疗组长，长期致力于肺栓塞、肺动脉高压等肺血管疾病的临床与转化医学研究，入选中日友好医院“菁英计划”人才培育工程，第一作者发表SCI论文10篇，核心期刊论文多篇，参编/译呼吸与危重症医学专著2部

黄琳娜

中日友好医院呼吸与危重症医学科主治医师，医疗组长，国家认证的PCCM专科医师，参与科技部国家重点研发计划1项，以重症感染为主要研究方向，建立及管理科室重症流感、重症侵袭性曲霉菌感染、重症肺孢子菌肺炎及免疫抑制肺炎数据库，熟练掌握多种呼吸系统常见疾病的诊治，尤其是呼吸衰竭的救治、呼吸支持技术等ICU多种脏器监护与支持技术，以第一作者及通讯作者发表SCI论文8篇，中文核心期刊论文多篇

*本文根据“Omicron变异株所致重症Covid-19临床救治实战系列”第二期视频整理，感谢张帅医师和黄琳娜医师予以审核。