慢阻肺家庭无创通气与远程管理

【内容摘要】

一、家庭无创通气的管理带来的挑战

（1）传统的“面对面门诊”难以适用。

（2）需要患者有较好的治疗依从性—患者的自我管理？

（3）要管理居家进行的无创通气—从远处“管”患者？

适用于慢性病的医疗管理形式是“二元管理”，其本质是“自我管理+医疗管理”，既不存在完全的“自我管理”，也不存在完全的“医疗管理”，不同病情决定了两种管理占比的动态改变。病情越严重越复杂，医疗管理的比重越高。

2017年的一项荟萃分析纳入了22项研究共计3854例患者，纳入的研究设计基本相同，研究对象为COPD急性加重且反复住院患者，将其分为自我管理组和常规医疗组。研究结果显示，自我管理更好地改善了患者的生活质量，且降低了呼吸相关的住院率，但自我管理组呼吸相关病死率有“极小但显著”的增高。通过该项研究可以推测，对于自我管理能够有效且安全地实施的COPD急性加重患者，住院率下降，生存质量提高；但自我管理无效的那部分患者可能出现延误治疗时机，进而导致病情加重甚至死亡。所以这项研究给我们的启示是：强化“医疗管理对自我管理的领导作用”应是保障患者安全的基石。

医疗卫生人员利用信息通讯技术（ICT）传递的有效信息、从远距离提供的，旨在促进个体和人群健康的专业服务，包括疾病与损伤的诊断治疗和预防、研究与评估、医学继续教育。

四、无创呼吸机在远程医疗中独具优势

女性患者，87岁，COPD并发慢性呼吸衰竭，意识状态良好，无明显听力及视力下降，近2年来仅能耐受户内轻微活动，生活基本自理，缓解期PaCO₂ 60 mmHg。家庭呼吸治疗包括吸入药物、家庭氧气治疗，但未进行家庭无创通气治疗。后因COPD急性加重并发失代偿呼吸性酸中毒住院治疗，PaCO₂ 98.4 mmHg，予以无创机械通气治疗。患者以白天半坐位上机为主，不能接受长时间夜间卧位上机，PaCO₂稳定于60 mmHg，住院10天后出院，患者同意家庭无创通气治疗。

该患者家庭无创通气的难点在于“时间、体位”，不在“压力”。所以继续保持治疗时长上的良好依从性（6～8 h/d），将体位转为卧位、上机时间段调整为夜间睡眠。IPAP及EPAP暂时不做调整。相对较高的压力可能使体位和时间段调整更为困难。应对策略：利用“物联网”远程监测上机情况；通过电话远程指导治疗调整。远程管理仍需要采取循序渐进的策略。

该患者的家庭无创通气治疗分为三个阶段：第一阶段（家庭无创通气第1～10天），确定患者白天可顺利上机，各监测指标处于较好水平，治疗时间段以白天为主。第二阶段（家庭无创通气第11～34天），重点改变上机体位，通过电话指导患者尝试在午休时平卧位上机。第三阶段（家庭无创通气第35～127天），逐渐延长夜间上机时间，每4周打电话1次，指导患者夜间上机。最终完成上机时间段调整，夜间上机时间占比逐渐增高，患者后续未因COPD急性加重而住院。

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