徐培峰：新型智能无创通气模式的特点与优势

徐培峰浙江大学医学院附属邵逸夫医院发布于2022-05-15 浏览 2609 收藏

【内容摘要】

肺通气力学

肺通气是肺与外界环境之间的气体交换过程。肺泡与外界环境的压力差是肺通气的直接动力，呼吸肌的收缩、舒张运动是肺通气的原动力。呼吸肌肉在通气过程中做功要克服气道阻力和肺泡本身的弹性阻力。

运动方程

基础公式

自主呼吸运动方程：
Pmusc=(Flow×Resistance)+(Volume×Elastance)
辅助通气运动方程：
Pmusc+Pvent=(Flow×Resistance)+(Volume×Elastance)

力学方程的变式与成比例辅助通气模式的提出

呼吸机设置支持百分比，在吸气相提供一个与患者吸气努力大小成比例的支持压力，不控制患者的呼吸方式（如潮气量、吸/呼比及流速等）。

呼吸系统弹性与阻力设置

常规通气模式平稳状态下通气20～30 min。
呼吸机根据通气量、流量及压力等参数自动评估患者气道阻力及呼吸系统弹性。
切换至CPAV模式，设置“气道阻力”/“肺弹性”。

成比例辅助通气

辅助比例的设置

辅助比例即呼吸机做功的比例，建议初始设置为80%～100%，后续根据患者情况逐步下调。首先，根据客观指标调整参考如下：①潮气量、呼吸频率、分钟通气量、气道峰压、心率、SpO₂等；②患者呼吸形式与形态。另外，也可以根据患者的主观指标（主诉）进行调整。

成比例辅助通气特点

辅助并扩大患者的呼吸努力。
允许患者沿用原来的呼吸方式。
减少患者的呼吸功耗。
患者努力决定：压力、潮气量、流速及波形、呼吸频率、呼吸比。

常规通气模式的特点与弊端：流速形态

在ST模式下，设置目标压力后，患者需求量增加或减少，得到的支持和辅助不变。在CPAV模式下，流速波形、压力波形及容积波形随着患者自主呼吸强弱的变化而变化。这种方式可以提高患者的舒适度，还可以更好地满足患者的需求。

CPAV较常规无创通气模式的临床优势

患者舒适度更高；
患者能够获得更好的睡眠；
具有更低的气道峰压；
减少过度通气；
保留和提高膈肌功能；
改善血流动力学表现；
呼吸频率可以更可靠地反映呼吸中枢的表现。

CPAV模式适用人群和禁忌证

适用人群：①用于有自主呼吸的成人患者中（体重＞25 kg），患者呼吸驱动稳定且无呼吸暂停，或呼吸衰竭好转/肺康复阶段。②患者有较好的神经通气耦合，持续稳定的吸气驱动。

禁忌证：①呼吸抑制-深度镇静患者不能使用（CPAV）。②神经受体能对PaCO₂、PaO₂、pH改变有所反应。③支气管胸膜瘘或大量漏气-因为CPAV实施的关键是顺应性的监测，漏气会影响测量的准确性。

病例分析

患者男性，81岁，主诉：胸闷、气急8年，加重伴胸痛3 d。吸烟史：20支/d，吸烟60年。体格检查：桶状胸，身高155 cm，体重45 kg。右肺有毁损迹象。诊断：AECOPD，支气管扩张合并感染，心力衰竭。

鼻导管吸氧，流速5 L/min情况下，患者脉搏92次/min，呼吸频率40次/min，血压138/53 mmHg。血气分析示pH 7.27，PaO₂94.3 mmHg，PaCO₂88.9 mmHg。肺电阻抗断层成像（EIT）监测发现患者在自主呼吸时，大部分气体进入左肺，右肺有少量气体。

后给予患者无创通气，S/T模式，IPAP 12 cmH₂O，EPAP 4 cmH₂O，FiO₂ 30%。患者脉搏77次/min，呼吸频率28次/min，血压126/43 mmHg。血气分析示pH 7.35，PaO₂65.5 mmHg，PaCO₂73.9 mmHg。EIT监测发现气体进入肺后大部分仍分布在左肺，右肺气体明显更少。

后给予患者CPAV模式，参数：辅助比例100%，C 31 cmH₂O/L，R 31 cmH₂O/（L·s），FiO₂ 30%。患者脉搏83次/min，呼吸频率26次/min，血压132/45 mmHg。血气分析示pH 7.33，PaO₂65 mmHg，PaCO₂77 mmHg。

S/T模式下，患者分钟通气量较鼻导管吸氧有所增加，患者通气相对稳定。CPAV模式下，患者通气量出现了波峰和波谷的变化，在急性期，这会导致患者通气量不稳，但通气分布更均匀。

小结

新型无创通气模式目前仍缺乏相应的指南共识及研究数据，所以临床应用仍需重点关注。首先，合理选择适应证，不建议在急性期和病情早期使用CPAV模式，在患者有自主呼吸、驱动平稳且耦合良好的情况下，可以选择该模式。初始给予足够的支持，可以每8 h评估休息的需求，每4 h调整支持力度，每次10%～20%，根据患者的耐受度决定，同时注意患者呼吸变异及疲劳体征。此外，还需关注该模式的禁忌证，存在呼吸抑制、耦合不良及漏气大的患者，不适宜CPAV模式。总之，在使用CPAV模式时，一定要进行个体化的选择和评价。

【讲者介绍】

后可发表评论

全部评论 0