睡眠呼吸暂停中家用呼吸机的呼吸监测

呼吸机监测的准确性

1. 患者存在大量的不稳定呼吸

不稳定呼吸（图1），指的是睡眠期间反复出现，每个事件周期都极为相似的呼吸形态，通常见于在心衰患者，高环路增益的患者中。不稳定呼吸中，通常包含的是一系列的低通气事件，尤其是因呼吸中枢调控出现异常导致的低通气，而非呼吸暂停事件。如何准确判读低通气是由单纯的上气道阻塞问题导致还是呼吸中枢调控异常导致，一直是SBD领域中一个很有争议的话题。学界公认美国睡眠医学会（AASM）关于中枢性低通气的判读标准不准确，但一直没有探索出更好的判读方式。在这个有争议的问题上，呼吸机的监测算法没有办法准确监测低通气，也在情理之中。

图1  稳定呼吸与不稳定呼吸示意图

2. 患者使用呼吸机时存在大量的觉醒

低觉醒阈值是SBD的其中一个病理生理变化。低觉醒阈值的患者即使是在使用呼吸机的情况下，仍会存在睡眠碎片化。患者在觉醒时，通气量会显著增高。我们观察到，在这种情况下，呼吸机会将这样的事件标记为呼吸努力相关微觉醒（RERA），而没有被记入AHI（图2）。同时，通气量的增高，导致PaCO₂的降低，引发中枢性低通气。如上文所述，呼吸机对中枢性低通气的监测能力低下。

3. 性别的影响

男性的环路增益值比女性高，复杂性睡眠呼吸暂停、心衰引发的周期性呼吸的发生率均比女性高。在我们的研究中也发现，男性患者中整晚不稳定呼吸的比例高于女性(11.76 % vs. 6.82 %, p=0.016)。同时，男性患者中觉醒时通气量的改变也比女性高，引发中枢性低通气的可能性较高。

4. 漏气的影响

大量漏气会冲刷死腔中的CO₂，引发呼吸中枢不稳定而导致一系列呼吸事件，尤其是中枢性低通气（图3）。同时，由于目前很多患者用的是Auto-CPAP模式，大量漏气会导致压力在短期内有较大的变化幅度，引发觉醒，进一步增加呼吸机监测的不准确性。

比如，虽然呼吸机波形都显示患者存在残留的睡眠呼吸暂停，但其中的病理生理变化却完全不同：图5中，患者呼吸事件呈渐弱渐强样改变，每个周期大致是50秒，提示我们患者存在充血性心力衰竭；图6中，患者是由于呼吸机压力不够，没有开放上气道导致的残留的呼吸事件；图7是由于患者服用了阿片类药物导致的呼吸不规则，从而导致呼吸机治疗失败。

 图6   一例因呼吸机提供的压力没有打开患者的上气道而反复出现阻塞性睡眠呼吸暂停患者的呼吸机波形图

 图7   一例使用阿片类药物的患者呼吸机波形图

上文提到，我们的研究只使用了一个品牌的呼吸机，其余品牌呼吸机的监测能力，由于缺乏呼吸机波形图，未能在我们的研究中进行比较。而另一个研究团队的对比了不同品牌呼吸机之间的监测准确性。该研究发现，不同品牌呼吸机之间的监测差值约在0.68次/小时左右（图8）^[2]。这样的监测误差，一是在随访中，对疗效判断的影响不大，二是，相较于呼吸机监测结果和手动分析结果的差值，这个误差微不足道。

SBD中呼吸机随访数据的记录和随访系统建立的初衷，很大程度上是为了配合国外的医保政策，但后来我们发现，通过呼吸机记录的数据和波形可为我们评估呼吸机长期疗效提供极大的便利，尤其是后者。提高对呼吸事件的监测能力、建设可提供呼吸机波形图的远程随访平台是笔者作为一名临床工作者对未来家用呼吸机发展方向的期望。