不同疾病状态下无创通气参数设定与调节

【内容摘要】

对于COPD患者，NPPV是首选的呼吸支持方式，把握其上机时机非常重要。慢阻肺稳定期合并高碳酸血症患者，现有的循证医学证据支持给予NPPV治疗。慢阻肺稳定期出现慢性呼吸衰竭患者，建议使用NPPV。研究发现，对于慢阻肺合并高碳酸血症患者，夜间给予NPPV，能够降低其PaCO₂，缓解呼吸肌疲劳，改善患者日间生活质量。此外，夜间高强度的无创呼吸支持似乎能够减少慢阻肺患者未来1年内的再入院次数，但也存在一些问题。如果慢阻肺患者合并心功能下降，高强度的无创呼吸支持可能会降低其心输出量，因此在这类患者中使用NPPV需要进一步关注。

当AECOPD患者出现无法代偿的呼吸衰竭，或患者处于呼吸衰竭代偿阶段，但存在呼吸做功增加，如出现反常呼吸或明显三凹征时，建议积极使用NPPV。

       了解AECOPD患者出现呼吸衰竭的原因，对于无创通气的参数设置至关重要。对于气流受限及呼吸肌疲劳引起的呼吸衰竭，NIV的目标是改善氧合，缓解呼吸肌疲劳，避免肺过度充气。因此，NIV在初始24 h要给予支持，根据血气调整PEEP水平等，如果合并OSA，夜间无创呼吸支持也非常重要。

       对于AECOPD患者，NIV的参数设置通常如下：①BiPAP：S/T模式；②IPAP：8～10 cmH₂O，逐渐增加达到患者需求同时人机同步性好；③EPAP：3～5 cmH₂O；④吸气时间：0.8～1.2 s；⑤备用呼吸频率：12～16次/min；⑥FiO₂维持SpO₂＞92%。

       AECOPD患者机械通气要避免过度支持，因为过度支持可能抑制患者的呼吸，并且可能进一步增加肺过度充气。小潮气量/正常潮气量通气也适合COPD患者。适当滴定PEEP，改善人机同步性，也能减少患者的呼吸做功。

NPPV失败可能性＞70%。根据疾病严重程度，GCS＜11分，严重酸中毒（pH＜7.25），APACHEⅡ评分＞29分，NPPV失败概率会明显增加。早期无创失败是指NPPV 2 h内pH进一步恶化，意识水平未改善，需插管率增加到70%～90%。

CPE患者如出现呼吸困难、呼吸性酸中毒、顽固性低氧、建议首选NPPV（Grade 1A）。因为NPPV能够降低插管率，改善呼吸困难、高碳酸血症、酸中毒等。如果患者NPPV失败或不耐受，应及时插管。PEEP有利于改善氧合，滴定PEEP能够改善患者舒适度，维持SaO₂＞90%。适当的PSV可以减少患者呼吸做功。

初始应用8 h内需密切监测，观察患者能否耐受、生命体征监测，2 h pH、PaCO₂、PaO₂的改善情况，患者的神志、咳嗽能力、血流动力学等的监测。患者的选择是成败的关键，有两项研究发现近1/3的患者尝试NPPV失败。

【讲者介绍】