倪忠：无创通气从上机到实施—细节决定成败

讲者：倪忠

单位：四川大学华西医院

【内容摘要】

基于病情的严重程度选择一个可以进行恰当监测的护理单元。针对不同情况的患者，选择的护理单元亦不同。

呼吸机和与患者匹配的连接装置。选择人机连接的方式/装置，如鼻罩、口鼻罩、接口器、全脸面罩、头罩，这些装置各具优缺点。临床在选择人机连接装置时遵循的原则是患者的舒适性。

推荐接受NPPV的急性呼吸衰竭患者使用口鼻面罩（2C）。虽然证据级别不是最高，但从临床应用角度，口鼻面罩对于急性呼吸衰竭患者是最好的选择，主要由于口鼻面罩的操作方便快捷，适用于需要快速进行机械通气的患者；而且口鼻面罩的通气效果优于其他人机连接装置。

床头抬高≥30°。这种体位有利于降低反流误吸风险，增加肺容积，减少腹腔压力对膈肌的限制。患者体位在临床实施无创通气的初始阶段非常重要。

BiPAP或CPAP，EPAP/CPAP 4～5 cmH₂O，IPAP 6～8 cmH₂O。

NPPV模式：①BiPAP模式，即双水平正压通气模式，分为S/T模式、PCV模式、AVAPS模式。②CPAP模式，即持续气道正压通气模式。

将面罩固定于患者面部或嘱患者自己握住面罩直至适应无创通气（清醒患者）。固定面罩时应注意漏气量一定要小，同时贴合性要好。下方带子的松紧度以能深入两指为宜，而上方带子的作用是固定而非调节松紧。如果选择敷贴来防止面罩对皮肤造成压伤，注意敷贴大小应适当。

待患者适应初始设置后，逐步增加吸气压力，使潮气量达到4～6 ml/kg或呼吸窘迫改善，氧合好转，调节FiO₂或氧流量，使SpO₂＞90%。

参数调整的原则：

（1）应逐渐升高，使患者能够适应（尤其是首次接受无创通气的患者）。

（2）直至达到满意的通气效果或患者能耐受的水平。①临床症状缓解，呼吸困难减轻、呼吸频率减慢，辅助呼吸肌参与减少；②通气和氧合改善，SpO₂/PaO₂升高，PaCO₂下降；③没有出现明显的副作用，如心血管系统抑制，血压下降、心率加快等。如果是紧急情况，则应根据患者当前的呼吸需求进行参数设置。

尽管无创通气允许一定量的漏气，但应注意，如果漏气量过大，会影响呼吸机送气，同时也影响监测效果和通气效率。因此，一定要注意检查面罩的密闭性，尤其是眼周及胃管处（鼻面罩时），必要时调节面罩。对于留置胃管的重症患者，可使胃管贴着患者鼻唇沟的位置，会使面罩的密闭性更好。

在开始无创通气第1～2小时内，反复评估患者的耐受性及无创通气的有效性。如果患者呼吸窘迫症状和血气指标均得到改善，可以延续无创通气。如果上述情况无改善甚至恶化，应考虑是参数设置问题、连接装置问题，并根据相应原因及时进行调整。如果患者不耐受或无创通气效果差，或者病情加重，无创通气无法支持患者呼吸，则应考虑气管插管。

先开机还是先戴面罩？依据无创呼吸机原理可知，开机空吹会使机器计算的呼吸基线严重飘移，当患者带机呼吸时，短时间内会因基线偏移太大，造成严重不同步，使患者无法忍受。正确的顺序是：先单独戴好面罩，适应一段时间后再开机接管路。

处理措施包括，①湿化；②鼓励患者自行咳嗽并辅以雾化、翻身、拍背及物理治疗；③加强口腔护理；④教会患者如何在通气期间及时取下面罩以便咳嗽、咳痰。

2012美国呼吸治疗协会（AARC）指南提出，不主张无创通气患者进行被动湿化，主动湿化可以增加无创通气患者的依从性和舒适度。

处理措施包括鼓励主动咳嗽、物理治疗、湿化或多饮水、主动吸痰，如这些方法仍无法解决，可行床旁纤维支气管镜引流。

影响人机协调性的因素有很多，包括精神紧张烦躁、呼吸机模式及参数、漏气量过大、管道积水、并发因素、机器故障。

加强患者的心理辅导和训练，适当给予镇静（尽量在监护病房），对于ICU患者，可选择右美托咪定（首选）和丙泊酚。

遵循适应性、压力逐步上调的原则。

调整鼻/面罩的佩戴，加用下颌带，减少漏气口的开放，检查管道是否漏气。

及时清除管道积水，调整合适的湿化温度。

并发因素包括腹胀气、憋尿等，采取对因处理即可。

一旦怀疑机器故障，尽快进行检查和维修。

无创通气并发症包括面罩相关不舒适、面部皮肤红斑、幽闭症、鼻梁部溃烂、气压和流速相关鼻充血、静脉窦或耳痛、口鼻干燥、眼刺激、胃胀气、漏气等，其中漏气最常见，发生率高达80%～100%。

反流误吸的监测和预防在无创通气中是非常重要的环节：①首先保证患者处于安静不烦躁的状态；②给予适当的支持压力；③保持气道通畅；④少食多餐；⑤保持患者半卧位。

无创通气时，人机协调性的监测也十分重要，其中包括主观判断（患者是否配合、安静不烦躁、无主观呼吸窘迫症状）和客观条件（关注生命体征和呼吸机波形）。

无创通气属于呼吸支持，不是病因治疗。

（1）起始治疗时的评估：起始治疗后1～2小时，评价无创通气是否起到辅助通气的作用。①临床表现：气促改善，辅助呼吸肌肉动用减少和反常呼吸消失，呼吸频率减慢，血氧饱和度增加，心率改善。②血气标准：PaCO₂、PaO₂、pH改善。

（2）最终治疗效果的评估：最终评估指标常用气管插管率和病死率，但这两项指标通常用于科研工作中评价无创通气的效果。

无创通气的实施要选择合适的患者和上机时机，这是无创通气成功的前提。气道管理是实施无创通气的关键环节。无创通气时，一旦出现人机不协调应及时查找原因，针对不同原因采取不同的处理措施。此外，还应注意预防并发症并做好相应的监测。如经无创通气后临床无改善或恶化，应及时转为有创通气或其他支持。

【讲者介绍】