无创通气辅助气管切开有创机械通气患者的撤机

临床工作中经常遇到气管插管患者，由于短时间内无法脱离有创机械通气，为减少长期插管的相关并发症而实施气管切开。此类患者中大部分是因为困难撤机而实施的气管切开，气管切开后患者仍然面临着困难撤机问题，只是气管切开方便了患者气道分泌物的引流，减少了插管对咽喉口腔（经鼻插管为鼻腔）的压迫而已。这类患者是否也可使用无创通气加速其撤机进程，近年来，国内外学者在此方面进行了积极的探索。

1. 拔出气切导管后立即使用无创通气

与传统的经口经鼻气管插管类似，气管切开的患者拔出气切导管后，仍然可以应用无创机械通气进行辅助撤机。但与插管患者不同的是，气管切开患者拔管后需要封闭气切口，如果封闭不好，可能会导致气切口漏气，影响无创机械通气的实施。

其次，在气管切开的困难撤机患者中，很大一部分患者即使能通过自主呼吸试验，也很难成功撤掉呼吸机。通常的做法是每天延长患者停用有创通气的时间，直至其能完全撤离有创机械通气。近来有国内学者开展的探索性研究揭示，对于困难撤机的气管切开患者，只通过自主呼吸试验但不能长时间停用有创通气时，拔出气切导管后序贯无创通气^[1]。采用此方法可以缩短患者撤机时间和住ICU时间。但该探索性研究纳入的样本数量有限，仅有22例，需要更大样本量的研究加以证实。

2. 保留气切导管在气道内实施有创-无创双模式闭环通气撤机技术

笔者提出的有创-无创双模式闭环通气撤机技术（图1），也是针对困难撤机的气管切开有创通气患者^[2]。当患者已经气管切开而经历多次撤机尝试仍然不能撤离有创机械通气且不存在应用无创通气的相关禁忌证（但不包括咳嗽排痰能力差），便可实施有创-无创双模式闭环通气撤机。当然，上气道水肿或狭窄患者是该技术的禁忌人群，可通过气囊漏气试验予以判断。实施前，向患者做好解释工作，以利于患者能顺利配合无创通气。需将床头抬高30°～45°，以防止反流和误吸。充分吸引气道内的分泌物，尤其是气囊上方的分泌物。

图1  有创-无创双模式闭环通气撤机示意图

实施时，将患者的气管切开导管堵住，然后放掉气囊行经鼻或口鼻面罩无创通气。注意无创呼吸机初始的参数应根据患者的耐受程度从低到高缓慢调节，氧浓度调节以维持患者SpO₂ 95%左右为宜。实施过程中需要密切监测患者的生命体征和动脉血气，以便动态调节无创呼吸机参数。因患者气管切开导管已经堵上，尤其对于咳嗽能力差、痰多的患者，需要特别注意气道管理，防止分泌物过多引起窒息。在实施初期，可以每2个小时给患者气道内吸痰，如果痰液较多，吸痰频率应更加频繁。

在实施无创通气过程中，如果患者病情加重，达到从无创通气转为有创通气的条件，随即打开封堵的气管切开导管并封闭气囊行有创机械通气。从无创通气切换到有创通气的条件如下：①心率＞140次/min持续超过10 min；②呼吸频率＞35次/min持续时间超过10 min；③PaCO₂＞80 mmHg；④在吸氧浓度超过60%的情况下PaO₂小于60 mmHg；⑤收缩压＞180 mmHg或＜90 mmHg；⑥患者出现大汗淋漓、胸腹矛盾呼吸、三凹征等呼吸困难的表现。出现上述情况并不是需要马上切换到有创通气，而是在对症处理后病情仍不缓解的情况下才切换到有创通气。当切换到有创通气，以上原因得以纠正且稳定24 h以上，即可再次切换到无创通气。

在无创通气情况下，持续堵管超过48 h，且未打开气切口吸痰，患者咳嗽能力可，可拔出气切导管。在堵管或拔管行无创通气过程中，患者病情稳定，可逐渐下调无创呼吸机参数，直至患者成功脱离无创通气。此方法的优点在于患者可以根据病情变化在有创通气和无创通气之间转换，有创通气的目的是保证患者的安全，无创通气的目的是对患者的呼吸肌力、耐力进行训练，最终达到撤离呼吸机的目的。此方法可以缩短患者总的机械通气时间和住ICU时间，降低肺部感染发生率。但这是一项探索性研究，纳入病例仅有32例，临床医务人员在使用时仍需要进一步探索和完善。

3. 无创通气在气管切开的神经肌肉疾病患者中的应用

神经肌肉疾病患者主要表现为呼吸肌萎缩、外周呼吸肌驱动无力。此类患者肺部往往没有病变，只需要呼吸机维持通气即可。在急性期，此类患者需要有创机械通气的辅助。而实施有创机械通气往往是在ICU内，患者短时间内很难脱掉有创呼吸机，甚至需要终身使用。如果一直住在ICU且长时间使用有创呼吸机，由于ICU内耐药菌较多，增加了患者院内感染的机会；且ICU内费用昂贵，长此以往，大多数家庭往往难以承受。故有学者提出在缓解期采用无创通气来替代有创通气，甚至在患者家中使用无创通气。现有研究表明，对于肌萎缩侧索硬化症患者，在病情稳定后，经气管切开导管使用无创通气安全有效，且患者远期存活率较高^[3]。但该研究纳入的病例也仅有16例，临床应用此法撤机需谨慎。大规模应用此法撤机之前，需要大样本多中心的研究证实其有效性。

[1] Liang G P, Zeng Y H, Chen B X, et al. Prophylactic noninvasive positive pressure ventilation in the weaning of difficult-weaning tracheotomy patients[J]. Ann Transl Med, 2020, 8:300.

[2] Duan J, Guo S, Han X, et al. Dual-mode weaning strategy for difficult-weaning tracheotomy patients: a feasibility study[J]. Anesth Analg, 2012, 115:597-604.

[3] 向平超， 杨慧 ，郭伟安, 等. 无创双水平正压呼吸机对长期气管切开-机械通气的肌萎缩侧索硬化症患者的效果[J]. 中华结核和呼吸杂志,  2009, 32(2):107-110.