无创通气时，你会选择镇静与镇痛吗？

曹志新北京朝阳医院发布于2024-08-15 浏览 2707 收藏

作者：曹志新

单位：北京朝阳医院北京市呼吸疾病研究所

无创通气的应用场景特别多，这里“无创通气时镇静镇痛”这一话题仅限于急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭急性加重的住院患者。

笔者梳理了国内外相关指南及专家共识发现，对于无创通气患者使用镇静镇痛药物，大部分指南既无镇静（sedation）也无镇痛（analgesia）的建议。仅在2016年英国胸科/危重症学会《成人急性高碳酸血症呼吸衰竭机械通气指南》中提及无创通气时的镇静，但涉及的药物还包括镇痛剂（吗啡）。谈到无创通气的镇静镇痛药物，还得从有创通气镇静镇痛药物开始了解。因为在有创机械通气时，镇静镇痛药物的使用是一种常规的辅助手段。

在有创通气时，为了保持患者处于“安静”的状态，通常使用两大类药物，一类是镇静剂，另一类是镇痛剂。临床常用的镇静剂有苯二氮卓类（咪达唑仑、劳拉西泮、地西泮）和其他类（丙泊酚、氟哌啶醇、右美托咪定）。从机械通气的角度出发，这些镇静剂抗焦虑、催眠、遗忘效果好，但镇痛效果略差，有一定的呼吸抑制作用。在此类药物中，右美托咪定是个例外，其抗焦虑、催眠效果好，还有一定的镇痛作用、无呼吸抑制，但低血压、心动过缓是其主要问题。镇痛剂的总体特点是镇痛、缓解呼吸困难效果好，但存在明显的呼吸抑制。所以我们讨论无创通气时使用镇静镇痛与有创机械通气其实是重叠的。

机械通气时镇静镇痛的治疗目标有三方面：①控制患者清醒程度，增加患者舒适度和耐受性；②控制患者自主呼吸，改善人机同步性；③在患者氧供和氧耗矛盾特别突出时，需要抑制患者的自主活动，包括呼吸运动，降低全身氧耗（此时可能需要联用肌松剂）。此外，无创通气与镇静镇痛相关的部分禁忌证包括：昏迷；自主呼吸微弱或消失；咳嗽无力伴咳痰困难。

结合上述机械通气时镇静镇痛的治疗目标和无创通气禁忌证，可以发现镇静镇痛如果导致过度的神志和/或呼吸抑制，反而可能会危及无创通气的安全，进而导致无创通气失败。从道理上来讲，镇静镇痛不应作为无创通气的“常规”用药，所以早期指南以及晚近的指南及专家共识大多对此无相关建议。

然而实际上，无创通气时一直不乏镇静镇痛的应用。2007年一项研究对欧美790名医生进行的调查表明，无创通气镇静镇痛的实际使用状况可以概括为“不少见但也不普遍”，研究中分别有85%、94%的医生表示曾经给患者用过镇静镇痛，但同时大部分医生表示使用镇静镇痛的患者不足总数的25%。国内也不乏使用并且一直有相关研究发表。以“无创通气”+“镇静”或“镇痛”为主题，通过“万方医学网”共检索到52篇研究论文（2009—2024年），大部分为期刊论文，也包括会议论文和研究生论文，涉及多种原发病和镇静镇痛药。

有学者针对现有的无创通气镇静镇痛研究成果进行了荟萃分析。2021年发表于Chest 杂志的荟萃分析纳入12项研究，2024年发表于Heart Lung 杂志的荟萃分析纳入21项研究，其中有7项研究是重复的，因此共纳入26项研究。这两篇荟萃分析的主要结论一致，入选病例既有Ⅰ型呼吸衰竭也有Ⅱ型呼吸衰竭；总体而言，镇静镇痛药物降低了气管插管率，尤其是右美托咪定，与其他镇静镇痛药物或安慰剂相比，其在降低气管插管率方面的优势明显。此外，汇总文献结果还发现，镇静镇痛还会带来其他益处，例如降低谵妄发生率、缩短无创通气疗程和住ICU时间，减少医院获得性肺炎（HAP）的发生。用与不用镇静镇痛的患者病死率则无明显差异；低血压和心动过缓（右美托咪定）是镇静镇痛的主要不良反应。通过两篇荟萃分析中气管插管率的“森林图”发现，在所有26项研究中均未发现镇静镇痛增加气管插管率。这是否意味着无创通气时应用镇静镇痛的循证依据已然充分？

我们对无创通气时使用镇静镇痛仍需要进行一些思考。如果无创通气失败就要转为有创通气，我们可以将机械通气分为无创通气和有创通气两个时段。在临床中仍须坚持“镇静镇痛不是无创通气的常规用药”的原则。降低插管率是镇静镇痛最主要的目标，也是对患者的一大利好。有两个重要标准需要注意：①无创通气时镇静镇痛的标准：即入选标准，它定义了可能受益的患者；②镇静镇痛后无创通气失败气管插管的标准：即安全标准，保证患者安全。

20年前无创通气的发展如火如荼，人们热衷于探索无创通气在急性呼吸衰竭中的应用前景。其中一个研究热点是，如果有创通气撤机后呼吸再度恶化，能否先上无创通气作为补救性治疗，待患者转危为安则不需要继续插管。于是业界开展了若干研究，其中便出现了一篇“名家名刊名作”，该文2004年发表于N Engl J Med，作者Andrés Esteban是世界著名的危重症医学专家，文章一经发表即引起轰动。研究发现，对于有创通气撤机后呼吸再度恶化的患者，无创通气组和常规治疗组的再插管率、HAP发生率、机械通气时间、住院时间均无明显差别，然而无创通气组病死率却显著高于常规治疗组（25% vs 14%，P=0.048）。这一研究结果着实出人意料。我们进一步分析，该研究流程首先是拔管撤机，然后设立了一个呼吸恶化的标准，如果达到这一标准，无创通气组就开始使用无创通气，常规治疗组则开始氧疗、物理治疗、支气管扩张剂等。如果两组患者病情继续恶化，还需再次插管。研究发现，无创通气组和常规治疗组“失败病例”从呼吸恶化至再次插管间隔时间分别为12 h和2.5 h（P=0.02）。所以该研究结果已经回答了“为何患者使用无创通气后病死率增加”这一问题，显然是由于过度使用无创通气所致。对于急性呼吸衰竭患者，过度使用无创通气的危害就是延迟插管，可能造成极为不良的预后。因此，笔者认为，无创通气的镇静镇痛也应注意此事！

2015年一项多中心前瞻性观察研究纳入30个国家的322个ICU，共842例无创通气患者，其中165例（19.6%）接受镇静和/或镇痛，44例镇静，88例镇痛，33例镇静+镇痛。该研究结论是：在这项研究中，没有证据表明在无创通气过程中使用镇静或镇痛有任何益处。镇静+镇痛的患者无创通气失败率和28 d病死率均升高。因此，笔者认为：在无创通气时镇静镇痛的“坏处”没有得到充分研究讨论之前，对其“好处”宜谨慎保守！

结合临床经验，笔者对无创通气镇静镇痛的个人建议如下：

（1）治疗地点：ICU或具备密切监测和及时气管插管能力的医疗单元。

（2）使用指征：①不应将镇静镇痛药物作为无创通气的常规用药；②患者烦躁、谵妄和/或人机不同步导致无创通气难以进行或效果不佳是镇静镇痛的指征；但是，首先应该尽可能用其他办法解决问题（心理疏导、选择合适面罩、控制漏气等）；③Ⅰ型、Ⅱ型呼吸衰竭均可以使用镇静镇痛。

（3）药物选择：①右美托咪定可能较好，其他镇静镇痛药物亦可使用；②避免两种药物联合使用。

（4）给药方法：静脉单次给药和/或持续给药，持续给药时应间断减停药物观察。

（5）给药剂量：不应超过有创机械通气镇静镇痛的推荐剂量。

（6）密切观察：患者的神志、血压、心率、人机同步性、血O2和CO2。

（7）风险预案：制定“镇静镇痛后无创通气失败气管插管”的判断标准及处理流程，保证患者的安全。

参考文献

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作者介绍

曹志新

北京朝阳医院北京市呼吸疾病研究所，主任医师，中华医学会呼吸病学分会危重症学组委员，中国医师协会呼吸医师分会危重症委员会委员；工作与研究的重点是呼吸衰竭的诊治与机械通气的临床应用；发表学术文章50余篇，参与编写专著5部；荣获国家科技进步二等奖、北京市科技进步二等奖、中华医学科技一等奖等奖励。

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