老年男性重症肺炎患者，合并ARDS，呼吸支持治疗方案如何选择？

老年男性重症肺炎患者，合并ARDS，呼吸支持治疗方案如何选择？在深镇静＋肌松、高参数机械通气、俯卧位通气一系列措施后，患者氧合仍无改善，二氧化碳潴留，如何开展下一步救治？且看呼吸支持如何力挽狂澜。

• 炎症指标：WBC 7.49×10⁹/L，NE% 93.6%，PCT 3.02 ng/ml，CRP 200 mg/L，ESR 77 mm/h。
  

• 生化指标：AST 162 U/L，CK 3173 U/L，GS 9.34 mol/L，CTnI 0.077 ng/ml，BNP 764.80 pg/ml，肌酐79 μmmol/L，血钾2.52 mmol/L。
  

• 其他：Hb 124 g/L，PLT 121×10⁹/L，大便OB（+）。
  

• 甲型流感病毒抗原阴性，结核抗体阴性，常见呼吸道病原体阴性。
  

• 7月29日22:00床旁胸部X线片：胸廓对称，纵隔居中，两肺弥漫显示片状密度增高影，肺野透亮度减低，双膈面及肋膈角显示不清，心影形态、大小未见异常。两肺炎症改变。

2020年7月30日09:40：T 39.3℃，P 140次/min，R 35次/min，BP 176/97 mmHg，SpO₂ 58%（面罩10 L/min），转入RICU，行气管插管机械通气。

7月30日21:50：FiO₂ 100%，PEEP 10 cmH₂O，f 15次/min，ΔP 15 cmH₂O，SpO₂ 88%。转入ICU进一步治疗。

入科时各项指标见图1、图2。

图1  患者入科时生命体征及血气分析结果

图2  患者入科时呼吸机参数及呼吸力学监测

重症社区获得性肺炎；重度ARDS；高血压病2级（极高危）；脑梗死个人史。

目前思路
由于患者数次血气分析结果显示其P/F波动在80～150 mmHg，治疗方案需要进一步升级：①镇痛基础上深镇静、肌松；②肺保护性通气、肺复张；③俯卧位通气。

基于ARDS病理生理和对呼吸机相关性肺损伤（VILI）的不断认识，即使保留自主呼吸具有改善V/Q比及静脉回流、减少肺不张、预防VAP等优点，但是由于该患者跨肺压过大，VILI加重，呼吸做功多，高氧耗，我们不能保留患者的自主呼吸。

（1）深镇静+镇痛：咪达唑仑+瑞芬太尼（严重人机对抗下外加罗库溴铵）。治疗过程中，患者BIS监测39～57，CPOT评分0分。
（2）肺保护性通气、肺复张。参照2018年浙江大学医学院附属邵逸夫医院呼吸治疗科肺复张手法与PEEP滴定流程（图3）。但该患者经过数次肺复张后效果不佳（图4）。

图3  2018年浙江大学医学院附属邵逸夫医院肺复张手法与PEEP滴定流程

图4  患者肺复张后呼吸力学监测及血气分析指标

（3）俯卧位通气。患者行俯卧位通气17 h后血气分析结果仍不理想（图5）。

图5  患者俯卧位通气后呼吸力学监测及血气分析结果

在深镇静＋肌松、高参数机械通气、俯卧位通气一系列措施后，患者的氧合仍无改善，二氧化碳潴留，呼吸力学无改善，呼吸做功强，驱动压高。
文献显示，ECMO＋俯卧位通气能够改善ARDS患者的氧合及肺顺应性。本例患者符合ECMO的绝对适应证，故最终选择穿刺置管VV-ECMO治疗！
结合既往文献设置ECMO参数（图6）。

图6  VV-ECMO参数设置

VV-ECMO治疗12 h后，患者的血气分析指标逐渐好转（图7）。

图7  VV-ECMO治疗12 h后患者血气分析结果

完善纤支镜检查，明确气道内部情况：气道内部充血、水肿及渗出明显。继续行肺保护性通气（4～5 ml/kg），加用莫西沙星抗感染，充分镇痛基础上继续深镇静（咪达唑仑＋瑞芬太尼），停用肌松剂（共17 h），限制性液体管理、加强利尿（必要时考虑ECMO串联CRRT），早期实施肠内营养。

VV-ECMO治疗48 h后，患者血气分析趋于良好，24 h尿量增多，提示肾功能改善（图8）。基因测序结果显示军团菌属，痰培养铜绿假单胞菌，故停用奥司他韦。随着患者生命体征的好转和炎症指标水平的下降（图9），下调ECMO血流量、氧浓度，补充血浆（AT-III：65-85）。

图8  VV-ECMO治疗48 h后患者血气分析等结果

图9  患者炎症指标变化情况

VV-ECMO治疗115 h后，患者血气分析等指标均较为良好，调节呼吸机参数（图10），患者顺应性进一步好转。

图10  调节呼吸机参数

 
根据ECMO治疗成人重症呼吸衰竭推荐意见，我们下调了血流量，并予撤离ECMO。将咪达唑仑降为丙泊酚，深镇静改为浅镇静。VV-ECMO撤离2天，患者T 36.2℃，HR 80～90次/min，MAP＞75 mmHg，CVP 10 cmH₂O。机械通气：SIMV（PC）＋PS，FiO₂ 40%，RR 10次/min，PEEP 6 cmH₂O，ΔP 13 cmH₂O，VT 550～610 ml。血气分析：pH 7.41，PaO₂ 103 mmHg，PaCO₂ 33.2 mmHg，HCO₃^- 20.7mmol/L。

血气分析结果良好，准备行SBT试验，脱机拔管！

SBT试验成功，患者自主呼吸无费力，肌力正常，生命体征无明显波动，拔除经口气管插管，乙酰半胱氨酸雾化吸入。

拔管后，考虑降低患者的再插管率，提高患者依从性，减少并发症，兼顾安全性及舒适性，选取高流量氧疗序贯治疗。由于患者不耐受震动排痰机，故设置高流量氧疗温度至37℃，加强湿化、雾化，鼓励患者咳嗽咳痰，并停用排痰机。

停用高流量吸氧后，更换为面罩及鼻导管吸氧，间断进行康复锻炼，恢复良好。患者炎症指标水平逐渐下降，肾功能逐渐恢复，凝血指标及心肌标志物均趋于好转。2020年8月12日转入呼吸内科进一步治疗。

• 重症ARDS患者小潮气量保护性通气是基础；
  

• ECMO为后续治疗争取时间，但需准确把握上机指征及时间节点；
  

• 病因治疗是关键；
  

• 治疗过程中需根据呼吸力学测量结果动态调整参数，才能做到对患者精细化、个体化管理。

*病例内容根据中国医师协会呼吸医师分会第八届中国呼吸支持技术会议暨第二届重症肺炎论坛视频整理。