无创序贯通气在术后撤机困难患者中的应用

郭瑞北京医院呼吸与危重症医学科发布于2021-07-22 浏览 2159 收藏

发生撤机困难的有创通气患者院内死亡率较高，且极大地占用了重症医疗资源。2007年欧洲撤机指南按撤机困难程度将撤机分为简单撤机、困难撤机和延迟撤机。其中困难撤机患者占比39%，延迟撤机达6%。如何解决困难撤机问题也成为临床关注的焦点。

病例介绍

病例简介

患者，男，70岁，因原发性肝癌于全麻下行部分肝切除术，术后3次拔管均失败。第一次，术后拔管3 d患者昏睡伴高碳酸血症，插管治疗2 d后拔管；第二次，术后7 d夜间因入睡困难，口服富马酸喹硫平及酒石酸唑吡坦各1片，晨起患者浅昏迷伴高碳酸血症，插管治疗1周后拔管；第三次，术后18 d因无菌导尿过程中疼痛，给予盐酸布桂嗪0.1 g肌注后出现昏睡伴高碳酸血症，再次插管。

既往史

患者有肺气肿、右肺肺大泡及肝硬化10余年，前列腺增生10余年，1型糖尿病3年，术前动脉血气PaCO₂ 48 mmHg。FVC 2.62 L（↓），FEV₁ 1.92 L（↓），FEV₁/预计值66%，FEV₁/FVC 73.22%（↓），TLC 4.68 L（↓），残总比为51.73%（↑），MV 6.64 L/min（↓），VT 0.41 L（↑），DLCO 5.65 mol/（min·kPa）（↓）。多次拔管尝试失败后因撤机困难转至我院。考虑患者为轻度混合性通气功能障碍，伴轻度弥散功能障碍；存在CO₂潴留伴呼吸性酸中毒失代偿（表1）。

表1 患者术前及3次再插管前血气分析结果

患者机械通气撤离过程

患者每次再插管与上次拔管间隔3 d，每次再插管后患者有创机械通气延迟，累计有创机械通气时间达19 d，从最初插管至最终撤机的时间长达50 d（图1）。

图1 患者机械通气撤离过程

入院后情况

T 37.7℃，HR 68次/min，RR 22次/min，BP 128/80 mmHg。WBC 6.8×10⁹/L，NEU% 84.6%，CRP 3.3 mg/dl，ALB 30 g/L。血气分析：pH 7.43，PaCO₂ 43.9 mmHg，PaO₂ 107 mmHg，SaO₂ 98.4%，P/F 395 mmHg，BE 4.2 mmol/L，HCO₃^- 28.5 mmol/L，第2次自主呼吸试验（SBT）通过。

BMI 18.59 kg/m²，四肢肌力3级，FIM 30分，PEFmax 40 L/min，Edi信号弱，节律不规则；B超下呼气末膈肌厚度0.1 cm，膈肌活动度1.1 cm。考虑患者膈肌能障碍。

患者拔管后，胸部X线片提示尽管肺部炎症和双下肺积液有所吸收，但双下肺通气并未明显改善（图2），不能排除患者存在膈肌麻痹的可能。

图2 患者拔管前后胸部X线片

患者转入我院后PaCO₂未再高于术前，这可能与无创序贯通气给予患者一定的呼吸支持有关（表2）。故仍考虑患者存在通气功能障碍。

表2 患者转入我院后日间动脉血气分析结果

结论

患者是以膈肌功能障碍为主，包括ICU-AW等多原因导致的撤机困难。

无创序贯通气撤机过程中遇到的问题及处理措施：

患者无创通气不耐受。采用最小化镇静策略及PCV模式通气，咪达唑仑以0.5 mg/（kg·h）起始静脉泵注，维持RASS评分0~-1分。
患者自主咳嗽无效，常规吸痰下管困难。采用电子支气管镜吸痰。
呼吸康复训练在无创序贯通气撤机中的关键作用：①早期吞咽功能训练有利于清理口鼻腔分泌物，减少误吸和咳嗽，清醒患者可在拔管前开始训练；②膈式呼吸训练是膈肌激活的重要步骤，也有助于膈肌功能的恢复。

随访结果与讨论

随访结果

术后50 d开始夜间应用无创呼吸机5 h，出院后门诊随访未见异常（表3，表4）。

表3 入院后与成功撤机后患者B超下膈肌检查结果比较（cm）

表4 入院后患者康复评估结果

讨论

本例是较为少见的术后延迟撤机，患者术后28 d内3次拔管失败，累计有创通气19 d，最终成功撤机。
呼吸康复训练在患者撤机中的作用有待进一步探索：”合适的吸气努力程度能够减少患者膈肌损伤和不良预后的风险，该理论是加速膈肌恢复和改善结局的新机遇“，对本例患者采取的膈式呼吸训练，观察到训练过程中患者自主吸气触发和自主吸气时间的延长。
膈肌功能障碍患者应用无创序贯通气撤机有很高的失败风险：①如何评估膈肌功能障碍的可逆性尚无统一标准；②无创通气不耐受和气道清理困难是无创序贯通气撤机常见问题；③无创序贯通气撤机对重症环境仪器设备、人员、技术和管理等要求较高。

*病例内容根据中国医师协会呼吸医师分会第八届中国呼吸支持技术会议暨第二届重症肺炎论坛视频整理。

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