CRRT常见抗凝方式的比较

在血液净化过程中，由于体外循环的建立，血液与滤器表面接触，易发生凝集，从而阻塞CRRT管路和滤器；此外，CRRT中输血、补充脂肪乳剂，以及各种原因引起的高凝状态，都会导致CRRT管路和滤器部分阻塞，降低溶质清除效能，影响CRRT的效果，甚至使CRRT无法继续，导致血液丢失，增加患者医疗花费和医务人员工作负荷。因此CRRT过程中采取恰当的抗凝措施非常重要。

一般认为理想的抗凝剂应具备以下特点：

1. 确切的抗凝作用，不影响患者体内凝血状态。

2. 不影响滤膜的生物相容性。

3. 不影响血小板功能，具有较强的抗血栓作用。

4. 药物半衰期短，CRRT结束后能被迅速代谢而失活。

5. 有相应的拮抗剂。

6. 监测方法简单、方便，适合床旁进行。

7. 来源充足，价格低廉，易于获取，具有较为成熟可行的应用方案。

8. 对体内脂代谢及其他物质代谢无影响。

目前没有任何一种抗凝剂完全符合上述要求。由于抗凝药物种类繁多，作用机制各异，并且在抗凝效果评价标准方面无统一意见，因此，抗凝方案的制订应遵循个体化原则。常用的抗凝药物包括普通肝素、低分子肝素和枸橼酸盐。

一．普通肝素

肝素是临床上最常用的抗凝剂，其抗凝原理是与体内抗凝血酶Ⅲ结合，增强凝血酶Ⅲ的生物效应而发挥抗凝作用。主要作用于凝血因子X和凝血因子Ⅱ。肝素的价格低廉，半衰期短（T_1/2=1.5~2 h）。同时，它有鱼精蛋白作为拮抗剂。当然，肝素抗凝也有它的缺点，持续使用易引起出血，影响危重患者的预后。另外，其对血小板的机制复杂，可引起肝素诱导的血小板减少。

二、低分子肝素

低分子肝素是普通肝素经酶解或化学降解后纯化而成，半衰期是普通肝素的2～4倍。与普通肝素相比，低分子肝素保留了抗血栓活性，既不影响血小板聚集功能，也不影响纤维蛋白原与血小板的结合，抗凝作用强、出血风险小。并且HIT的发生率明显降低，生物利用度高。但其缺点是只能部分被鱼精蛋白中和，且抗凝监测极为不便。

三、枸橼酸盐

枸橼酸抗凝是一种局部抗凝方法，枸橼酸盐能够螯合离子钙，通过在体外循环动脉端泵入枸橼酸、静脉端泵入钙剂，同时保证体外循环的低钙水平以及体内钙离子的稳定，达到抗凝目的。治疗过程中需密切监测滤器后及动脉离子钙浓度，以达到抗凝目标同时避免低钙血症或高钙血症的发生。枸橼酸抗凝安全有效，不影响系统凝血功能。但由于枸橼酸经肝脏代谢，因此，肝功能不全的患者需谨慎使用。

多项研究对肝素与枸橼酸用于CRRT抗凝时的出血风险、管路寿命、患者生存率等疗效及预后指标进行了比较。

由于肝素抗凝出血并发症的发生率较高，并且有诱发肝素相关血小板减少等致死性并发症，临床应用受限。而枸橼酸盐局部抗凝在CRRT中的应用日益广泛。2012年KDIGO指南指出，无论是否为高危出血的CRRT患者，如果无枸橼酸盐抗凝的禁忌证，建议采用枸橼酸盐局部抗凝，而不是使用肝素抗凝；如果患者存在枸橼酸盐抗凝的禁忌证，建议采用普通肝素或低分子肝素抗凝，而不是使用其他抗凝剂。但总体而言，不同的抗凝方式有各自的优缺点。

枸橼酸与肝素抗凝作用的靶点不一致，联合抗凝具有协同作用。对于单种抗凝剂效果不好的高凝患者，可以联合抗凝，避免单一抗凝剂量过大产生不良反应。但应注意，靶点一致的抗凝剂需协调好抗凝总剂量。

接受CRRT的患者合理抗凝是一个难题。选择合适的抗凝剂和抗凝方案是CRRT顺利进行的首要因素。目前虽有多种抗凝剂可以选择，但各有利弊，应根据原发疾病、基础疾病和凝血功能状况评估患者的出血和栓塞风险，同时结合抗凝剂的特点选择恰当的抗凝剂。依据患者的临床状况实施个体化抗凝方案，注重凝血监测，既要达到抗凝目标，又要降低出血及并发症风险。

作者：肖华霞  中日医院呼吸四部

审核：林芳，左文青，樊玉莲  中日医院呼吸四部