一例特殊咯血患者的救治

本例为47岁女性，咳嗽、气短18 d，伴咯血半个月；胸部CT示弥漫性肺泡出血，对症止血治疗后病情依然进行性加重，应考虑哪些疾病？如何进行鉴别诊断？疾病进展过程中出现休克及血胸，考虑哪些原因？此病例的鉴别诊断和ECMO支持为我们带来了新的思路。

一般情况

患者，女性，47岁，护士。住院日期：2021年2月2日。主诉：咳嗽、气短18 d，伴咯血半个月。

现病史

18 d前，患者误吸含氯消毒剂后夜间出现咳嗽、喘憋、胸闷。

15 d前，少量咯血，喘憋加重；当地医院行胸部CT后考虑“弥漫性肺泡出血，肺炎”，行支气管镜检查，BALF送检mNGS检测出阴沟肠杆菌序列，予派拉西林他唑巴坦静脉滴注抗感染治疗。

14 d前，给予甲强龙（40 mg bid，8 d；80 mg qd，3 d；500 mg，1 d；120 mg，1 d），丙种球蛋白（20 g qd，2 d）；对症止血治疗，咯血及呼吸困难进行性加重。

1 d前，就诊于我院急诊。排查新冠肺炎后，为进一步诊治收入RICU。

既往史及其他

否认冠心病、糖尿病、脑血管病、精神病病史；否认外伤、输血史；否认肝炎、疟疾病史；左氧氟沙星过敏。月经史：14岁初潮，经期3～5 d，周期26～30 d，末次月经时间为2020年12月31日。婚育史：适龄结婚，G2P1，24年前自然分娩一女，3年前人工流产，配偶及女儿体健康。个人史：生于河北，否认疫水、疫区接触史；否认烟酒史；否认家族性遗传病病史。

入RICU后体格检查

T 36.7℃，P 85次/min，R 22 次/min，BP 123/60 mmHg。神志清楚，贫血貌，自主体位，平车入室；胸廓正常，胸式呼吸，双侧对称，呼吸急促，节律规整；胸廓扩张度双侧对称，未触及胸膜摩擦感；双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿啰音。

胸部影像学

患者外院胸部CT（图1）和入本院当日胸部高分辨率CT（图2）均提示双肺多发团块影，肺泡积血表现，且进行性加重。

图1  患者外院胸部CT检查结果

图2  患者胸部高分辨率CT检查结果（2021-02-02）

• 中年女性，既往否认慢性病史，G2P1。

• 吸入含氯消毒剂后，咳嗽、气短、咯血，外院抗感染及激素治疗后，症状持续加重，进展至呼吸衰竭。

• 贫血貌，呼吸急促，双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音。

• WBC及N%升高，P/F下降。

• 胸部CT示双肺多发结节、团块伴磨玻璃影。

弥漫性肺泡出血；Ⅰ型呼吸衰竭；中度贫血；低钠血症。另外，考虑患者是否合并自身免疫病、特殊感染、肿瘤及中毒（吸入含氯消毒剂）等。

完善相关检查

• 血常规：WBC 24.82×10⁹/L，NE% 84%，LYM% 9.3%，RBC 2.87×10⁹/L，Hb 81.0 g/L，HCT 25.3%，PLT 297×10⁹/L。

• 凝血四项+纤溶二项：Fbg 133.7 mg/dl，D-D 0.6 mg/L，其余未见明显异常。

• 血栓弹力图：R 4.3 min，MA 63.8 nm，Angle 74.6 deg。

• 生化：白蛋白32.4 g/L，前白蛋白0.34 g/L，AST 25 U/L，ALT 44 U/L，TBIL 10.5 μmol/L，DBIL 2.0 μmol/L，IBIL 8.5 μmol/L，肌酐30.5 μmol/L；钾3.8 mmol/L，心肌酶、肌钙蛋白、BNP均正常。

• ESR 2 mm/h，CRP 0.27 mg/dl。

• 体液免疫：IgG 744 mg/dl，IgA 79.4 mg/dl，IgM 33.3 mg/dl，C3 62.6 mg/dl，余项正常。

• 细胞免疫：T淋巴细胞CD3# 869个/μl，CD4阳性T细胞# 604个/μl，CD8阳性T细胞# 202个/μl；NK细胞154个/μl，B淋巴细胞CD19# 530个/μl。

• 尿β2-微球蛋白1.29 mg/L。

• ANA、dsDNA抗体、自身抗体十二项、ANCA、RF、CCP、GBM抗体均阴性。

• 肿瘤标志物：鳞状上皮细胞癌抗原2.9 ng/ml，细胞角蛋白19片段10.45 ng/ml，神经元烯醇化酶23.7 ng/ml，余CEA、AFP、CA125、CA199、CA153、CA724、胃蛋白酶原组合均阴性。

辅助检查

• 痰涂片：白细胞＞25/低倍，上皮细胞＜10/低倍，G⁺球成链偶见。痰培养少量念珠菌。PCT＜0.05 ng/ml，血GM 0.16，血G试验19.1 pg/ml；BALF GM 0.7。

• 痰、BALF、血培养均阴性。

• EBV-IgG阴性，CMV-IgG阳性；EBV-DNA、CMV-DNA均阴性。

• 毒物检测：有机未知物鉴定（血），未检出14种挥发性有机物和抗凝血杀鼠剂。

• 心脏超声：EF 75%，心包积液（微量）。

• 腹部超声：脂肪肝。

• 双下肢静脉超声：未见异常。

• 骨髓穿刺：M/E 7.29/1。粒系占76.5%，红系占10.5%，巨核2个/2.5×3 cm²。建议追踪观察，必要时复查骨髓。

治疗过程（D1-2）

• 入院第1天：HFNC，流速60 L/min，FiO₂ 0.6。血气分析：pH 7.43，PaCO₂ 37 mmHg，PaO₂ 72 mmHg，Lac 3.5 mmol/L。液体复苏，垂体后叶素、氨甲环酸静滴。

• 入院第2天：5 am，呼吸困难进行性加重，氧合不能维持，给予经口气管插管，P-A/C模式，Pi 14 cmH₂O，PEEP 16 cmH₂O，FiO₂ 1.0，PaO₂/FiO₂ 109 mmHg。8 am，氧合进行性恶化，持续经气道内吸出大量暗红色血痰，复查血气分析：pH 7.31 ，PaCO₂ 46 mmHg，PaO₂/FiO₂ 53 mmHg，Lac 2.7 mmol/L。

• 2月2日胸部X线片显示双肺渗出影较前明显增加（图3）。遂于当晚8点建立VV-ECMO，维持患者氧合。

图3 患者胸部X线片（2021-02-02）

明确诊断

• 血β-HCG：10297.5 mIU/ml。

• 尿HCG：阳性。

• 妇科超声：宫腔内未见明显胎囊，子宫内膜回声欠均匀，双侧附件区未见明显肿物。

• 全院会诊（2021-02-04 1pm）：确诊绒毛膜癌；患者病情危重，尽快化疗（顺铂+依托泊苷）；警惕溶瘤综合征等相关并发症；脏器支持。

• 原发病治疗：顺铂30 mg qd+依托泊苷100 mg qd（2月4日开始）。

• 呼吸支持：有创呼吸机辅助通气，P-A/C模式，Pi 10 cmH₂O，PEEP 14 cmH₂O，FiO₂ 0.3。VV-ECMO，血流量4～4.5 L/min，氧流量4 L/min，FiO₂ 1.0。

• 抗感染治疗：头孢哌酮舒巴坦+万古霉素。

• 肾脏方面：CRRT（2月4日开始）。

• 营养支持、VTE预防等。

经过5天的治疗，患者病情相对稳定，但咯血量仍然较大（＞100 ml/d，粗略估算）。2021年2月7日，患者出现休克（VV-ECMO第5天，化疗第4天）。心率增快130～140次/min，血压82/40 mmHg；液体复苏；去甲肾上腺素泵入，0.5 μg/（kg·min）→0.7 μg/（kg·min）；乳酸增高，6.9 mmol/L→12.1 mmol/L；血钾增高，5.4 mmol/L。

究竟是感染性休克，还是心源性休克？导致休克的原因是什么？是否由于溶瘤综合征引发炎症因子风暴，进而导致休克？

      心脏彩超提示患者心脏结构、功能及血流均未见明显异常，EF 63%，排除心源性休克。

为了进一步维持患者的循环，将支持方式由VV-ECMO改为VAV-ECMO，之后患者循环和氧合逐渐稳定，期间给予氢化可的松治疗（3 d）。患者咯血量逐渐减少，胸部X线片显示双肺渗出影逐渐吸收，遂将支持方式由VAV-ECMO改为VV-ECMO支持。

VV-ECMO阶段（2021年2月10-13日）

• 呼吸支持：P-A/C模式，Pi 14 cmH₂O，PEEP 6 cmH₂O，FiO₂ 0.3。VV-ECMO，血流量2.3 L/min，氧流量2 L/min。

• 循环稳定，无血管活性药物。

• 2021年2月11日8pm，俯卧位通气（目的：促进引流，改善氧合）。

• 循环、氧合恶化：液体复苏，去家肾上腺素0.4 μg/（kg·min）；ECMO血流量上调至3.1 L/min，氧流量3 L/min。

• 患者胸部X线片提示双肺透过度明显变差。床旁彩超提示双侧大量胸腔积液（图4）。行双侧胸腔引流，左侧引流血性液体1830 ml，右侧1050 ml。将引流血性液体送检血常规、胸水常规及生化，胸水常规示：李凡试验（++++），细胞总数2591895/μl，白细胞数895/μl，单个核细胞43%，多个核细胞57%。胸水生化：总蛋白30.6 g/L，ADA 3 U/L，血糖8.19 mmol/L，Cl^- 107.6 mmol/L，LDH 1474 U/L。

图4  患者床旁超声结果

• 经对症治疗后，患者情况再次稳定。考虑患者化疗1周后，出现骨髓抑制，WBC水平下降，为了降低血流感染风险，计划撤离ECMO。

ECMO撤离

• 撤离前评估：夹闭ECMO氧气管路1 h，P-A/C模式，Pi 22 cmH₂O，PEEP 6 cmH₂O，FiO₂ 0.7。血气分析：pH 7.46，PaCO₂ 39 mmHg，PaO₂ 69 mmHg，Lac 0.9 mmol/L。

ECMO过程中的抗凝与出血

患者存在咯血情况，ECMO过程中给予患者低剂量抗凝，同时积极给予输注悬浮红细胞、血浆和血小板，维持患者凝血功能稳定，ECMO过程中未出现与患者原发病以外相关的出血（如消化道出血、穿刺点出血等）情况。患者ECMO过程中抗凝与出血的管理见图5。

图5  患者ECMO过程中抗凝与出血的管理

ECMO撤离后患者出现严重的骨髓抑制和感染，但未培养出阳性病原菌。骨髓抑制后患者WBC水平持续升高，根据ICU流行病学特点给予头孢哌酮舒巴坦+替加环素+卡泊芬净抗感染治疗，随着治疗的推进，患者咯血量逐渐减少（图6）。

图6  患者撤离ECMO后病情变化及用药方案

患者肾功能一直未恢复，撤离ECMO后，持续给予血滤。双下肢静脉彩超提示发生DVT，故给予阿加曲班治疗（2月14—19日）。

与入院前相比，2月23日患者胸部CT示团块影未见明显减少，但肺泡积血明显改善（图7）。

图7  患者胸部CT变化情况

腹部CT及超声提示右侧宫旁异常所见——来源于子宫后壁基层滋养细胞病合并动静脉瘘、血管湖形成（图8）。

图8  患者腹部CT及超声

调整抗感染治疗方案后，患者WBC、PCT及体温均逐渐下降（图9），期间完成了2次化疗，但强度较前降低；患者氧合逐渐改善（图10）。化疗后，患者胸部影像学亦有明显改善（图11）。

图9  患者抗感染治疗方案及体温、感染指标变化情况

图10  患者氧合及HCG变化情况

图11 患者胸部CT变化情况

绒毛膜癌；咯血；Ⅰ型呼吸衰竭；肺炎；血胸；贫血；骨髓抑制；急性肾功能不全；肝功能异常；凝血功能异常。

• 妊娠滋养细胞疾病（GTD）是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病。

• 妊娠滋养细胞肿瘤包括：胎盘部位滋养细胞肿瘤（PSTT）、上皮样滋养细胞肿瘤（ETT）、绒毛膜癌（绒癌）。

• 绒癌是一种高度恶性的滋养细胞肿瘤，发病率低且难以估算，约为（1～9）/4万次妊娠。

• 常见症状为葡萄胎、流产或足月产后出现阴道持续不规则出血；发生肺转移者可出现咯血、胸痛及憋气等症状；发生脑转移后可出现头痛、呕吐、抽搐、偏瘫甚至昏迷等。

• 滋养细胞肿瘤可以没有组织学诊断，而仅根据临床作出诊断，hCG水平是临床诊断的主要依据。

• 治疗原则以化疗为主，辅以手术和放疗等其他治疗手段。