血乳酸水平能否准确反映组织灌注？

▲ 第四军医大学西京医院   宋立强

       及早液体复苏，改善组织器官低灌注状态，纠正氧供及氧耗不平衡，减少细胞低氧代谢时间，减轻组织细胞损害，尽早使血乳酸恢复至正常水平是脓毒症休克患者液体复苏的目标。

      器官血流灌注不足所致的组织细胞缺氧、系统功能受损，是严重脓毒症并发多器官功能障碍综合征的主要病因。在反映组织灌注相关氧代谢指标方面，2004年版国际脓毒症休克管理指南提出监测血乳酸水平，2012年版则强调早期监测及早期目标导向治疗。与中心静脉血氧饱和度（ScvO2）、静动脉二氧化碳分压差（Pcv-aCO2）等均是近年关注的热点指标。

血乳酸是葡萄糖无氧代谢的最终产物，是由丙酮酸降解而形成的。血乳酸主要在骨骼肌、心肌细胞中氧化为丙酮酸，丙酮酸可合成葡萄糖或进入三羧酸循环氧化生成二氧化碳和水，经过肝脏代谢后由肾脏分泌排泄。

      

      一般情况下，血乳酸水平反映了组织的基本氧代谢量，并能保持一定的水平。正常人的动脉血乳酸＜1.5mmol/L，静脉血乳酸<2.0mmol>4.0mmol/L时即为乳酸中毒。Nguyen等观察了830例严重脓毒症患者初始血乳酸水平，发现28 d死亡患者无论是否进展为休克，其血乳酸水平明显高于存活者，组间比较差异有统计学意义（P<0.001）。另有研究显示，血乳酸水平持续升高（>4 mmol/L）预示脓毒性休克患者的预后不良。因此，初始乳酸水平可作为脓毒症休克的危重程度判定及预后评估指标，以及组织灌注不足的诊断指标及复苏目标。

      但是，血乳酸浓度反映组织灌注情况也存在不足之处。

      首先，血乳酸水平由其生成与清除的比例所决定。当肝功能衰竭能导致血乳酸浓度异常增高；当稳定性肝硬化的患者尚能维持血乳酸浓度于正常水平，但合并循环衰竭时可加重血乳酸浓度的异常增高，即使循环系统功能恢复而血乳酸浓度下降亦缓慢。

      其次，血乳酸浓度的增高还见于某些细胞代谢障碍和癫痛发作等情况。譬如，细胞代谢障碍包括：苯乙双胍中毒；酒精中毒；维生素B1或生物素缺乏；肿瘤性疾病；输注果糖或山梨醇；先天性代谢性疾病；失代偿性糠尿病。另外，动物实验证实，即使没有组织缺氧，在内毒素中毒时乳酸产生亦增加。

      因此，近年大量研究显示，血乳酸水平的动态变化及乳酸清除率较单一的血乳酸水平更有意义，并提出乳酸清除率的概念。

      目前认为，复苏后6h的乳酸清除率可作为评价脓毒性休克病情改善的指标，并且评估危重病患者病死率敏感度和特异度最佳的指标是清除率<10%。Arnold等观察166例严重脓毒症患者，比较6h乳酸清除率与病死率的关系。结果发现6h乳酸清除率≥10％组的病死率为19%，低清除率对照组病死率高达60%，6h乳酸清除率<10%是死亡的独立危险因素（OR=4.995，95%CI=1.5～15.9）。

      更有学者提出“乳酸时间”的概念，将乳酸>2mmol/L的持续时间定义为“乳酸时间”，认为乳酸时间越短，病死率越低，抢救效果越好。McNelis等观察各种病因伴低灌注的外科ICU患者中，乳酸恢复到正常水平的时间<24h的病死率为3.9%，在24~48h恢复的病死率为13.3%，在48~96h恢复的病死率为42.5%，而住院期间血乳酸未达到正常水平的患者病死率达100%。

（来源：《医师报》呼吸专栏）