​用药可改善持续血乳酸增高

▲中山大学附属第一医院  曾勉

        血乳酸是无氧糖酵解产物，严重脓毒症或脓毒性休克常出现血乳酸升高，甚至高乳酸血症、乳酸酸中毒。脓毒症指南推荐严重脓毒症患者血乳酸≥4mmol/L应行积极的复苏治疗。可是，临床工作中发现部分脓毒症患者高乳酸血症并未能从快速灌注液体复苏中改善。

        2010年，Ospina等人在《Intensive Care Med》上发表了一篇论文，论文指出，液体复苏疗法对脓毒症乳酸的影响可能取决于复苏时机，且严重微循环紊乱可能是液体复苏治疗效果不佳的原因之一。

        2014年Genderen等在《Crit Care Med》上发表的动物研究结果显示，即使脓毒性休克液体复苏成功，循环稳定，但血乳酸下降不明显，研究者推测与微循环障碍有关。

        事实上，引起脓毒症高乳酸血症的因素除组织缺氧灌注不足外，也受肝肾等脏器功能、细胞代谢等因素影响。

        乳酸虽可作为底物参与能量合成，但同时也影响细胞功能，引起心律失常、减弱心血管系统对儿茶酚胺的反应性等负面影响。因此，对于液体复苏治疗后循环趋于稳定但仍存在高乳酸血症的脓毒症患者，有必要选择合适的治疗策略适当降低血乳酸。持续血液滤过（CRRT）虽然有一定的清除乳酸的作用，但目前现有的临床资料数据却显示，与脓毒症血乳酸产生速度相比，CRRT对乳酸的清除作用微不足道。

        以下策略可能有助于降低脓毒症患者血乳酸水平：        

去除病因是减少脓毒症高血乳酸的首要环节，在积极液体复苏循环稳定的前提下，对于持续血乳酸增高者，可考虑应用药物以改善严重高乳酸血症，CRRT对脓毒症乳酸的清除效果有限。

 ☆右美托咪啶  属于咪唑类衍生物，是高选择性α2肾上腺素受体激动剂，具有镇静、抗焦虑、镇痛作用。2015年Miranda等研究结果显示，注射右美托咪啶的内毒素仓鼠体内黏附于血管内皮细胞的白细胞数量较少，他们认为该药物可改善内毒素血症的微循环。

 ☆硫胺素  它与丙酮酸脱氢酶复合体活性相关，前者缺乏可引起后者的活性下降，进而导致乳酸增高。硫胺素缺乏常见于酗酒、应用利尿剂或肠外营养的患者中。研究显示脓毒症患者在疾病进展过程中逐渐出现硫胺素缺乏，在无明显肝功能损伤的情况下，硫胺素与乳酸呈负相关。欧洲临床营养与代谢指南建议对可疑硫胺素缺乏的患者，在入住ICU的初始3天内补充100-300mg/d硫胺素。

☆减少骨骼肌细胞Na+-K+-ATP酶的激活  肌肉是脓毒症产生乳酸的主要器官，抑制骨骼肌细胞Na+-K+-ATP酶可使乳酸产生减少。肾上腺素激动骨骼肌细胞β2受体，可引起肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶活性增加，血乳酸增加。因此，对于呼吸肌做功增加的脓毒症患者，应加强镇痛镇静并及时给予呼吸机支持，且尽可能减少外源性肾上腺素的应用。

☆二氯乙酸  可以抑制丙酮酸脱氢酶激酶，减少丙酮酸脱氢酶磷酸化，非磷酸化的丙酮酸脱氢酶才具有活性将丙酮酸转化为乙酰辅酶A，从而减少乳酸的生成。

☆胰岛素+高糖+钾  体内清除血乳酸的脏器主要是肝脏，其次是肾脏，其机制是既通过丙酮酸途径进入线粒体氧化供能，合成糖原，又通过分泌排出，促使乳酸转化清除。 

（来源：《医师报》呼吸专栏）