文献学习12 | 肌松剂在ARDS中的早期应用

田野中日友好医院发布于2021-07-18 浏览 2342 收藏

导语：ACURASYS试验和ROSE试验机械通气的方法不一致，后者呼气末正压水平显著高于前者（12.6 cmH2O vs 9.2 cmH2O），导致随机化前驱动压更低，这可能削弱早期肌松的治疗效果，使ROSE试验两组病死率更接近。其次，使用深度镇静，可能会导致反常触发致人机协调性不佳从而加重肺损伤，继而对ACURASYS试验对照组患者的预后产生影响；深镇静可能会增加心血管不良事件发生率，ROSE对照组中使用较轻的镇静策略可能会降低该组的病死率。最后，ACURASYS试验接受俯卧位的患者百分比高于ROSE试验，这有可能导致了ACURASYS试验的阳性结论。

虽然ROSE试验的研究结果没有完全体现中重度ARDS早期神经肌肉阻滞带来的临床价值，但我们认为对于呼吸窘迫、潮气量大、平台压高的严重和难治性低氧血症患者应该尝试早期肌松，针对中重度ARDS患者机械通气参数调节，镇静和肌松水平应该是个体化的。

研究背景

神经肌肉阻滞可改善人机协调，降低呼吸功，减少肺泡渗出——利。
延长给药与神经肌肉虚弱相关——弊。
ACURASYS——弱推荐。
早期连续神经肌肉阻滞对接受IPPV的ARDS患者的益处仍不清楚。
ROSE——多中心、非盲、随机→重度镇静+早期肌松 VS 浅镇静。

The ARDS Definition Task Force. JAMA 2012; 307

Slutsky AS. Neuromuscular blocking agents in ARDS. N Engl J Med 2010

N Engl J Med 380;21 nejm.org May 23, 2019

方法——设计

方法——患者选择

纳入标准

≥18岁；
气管插管机械通气≤5天；
≤48h，满足以下标准：

◇氧合指数＜150（若无血气，则通过血氧饱和度估算氧合指数）且PEEP≥8 ；

◇胸片或CT提示两肺浸润影：排除胸水、肺不张、结节等；

◇心衰无法解释的呼吸衰竭。

N Engl J Med 380;21

排除标准及原因：

2、4：已经或可能接受神经肌肉阻滞剂治疗。
3：没有足够的数据支持孕妇在治疗严重ARDS期间使用顺阿曲库铵的证据。
5、6、7、8、9、10、11、12、17、22：可能无法存活到重要研究终点，或其潜在病情或呼吸机管理使评估无呼吸机天数或使次要终点复杂化。
13：肺损伤的机制不同于ARDS。
14：无法实施传统的液体管理。

方法——干预与对照

随机化与镇静镇痛治疗

1：1，网络随机，非盲，纳入特定人群，标准化ICU治疗。
干预组：48小时连续神经肌肉阻滞+深度镇静干预措施：随机后4小时内深度镇静→15mg顺阿曲库铵静推→37.5mg /h静泵48h。
◇深度镇静：Ramsay of 5-6 (RASS-4to-5, 或Riker1-2) ,肌松撤离后方案同对照组，不要求镇静药物和剂量
◇停止干预：12h以上FiO2 ≤0.40且PEEP≤8，若停用阻断后氧合恶化（PEEP/FiO2右移2格）再加用；出于安全；拔管和再插管发生在48h时间窗内，再插管后需要恢复肌松；后期是否肌松需临床医生评估
对照组：无神经肌肉阻滞+浅镇静目标。
◇浅镇静定义：RASS 0或-1，Riker3-4，或Ramsay2-3
◇干预：RM，无阻滞实施俯卧位，利尿；开放肌松者→48h
开放肌松：若平台压≥32超过10分钟，肌松前加深镇静、降低PEEP→静推20mg。

机械通气

随机分组后2h内采取小潮气量，高PEEP通气策略至5日。
以下情况允许降低PEEP。
◇在降低潮气量、补液、增加RR后依旧持续的氧合变差、低血压、高Pplat（>30）、酸血症（pH<7.15）
◇发生气胸或气压伤风险较高
发生ARDS后12h，由临床医师决定是否行俯卧位。

方法——研究终点

主要终点：90天全因病死率。
次要终点：器官功能障碍，28天病死率，无器官功能障碍的天数，非ICU治疗天数，无机械通气的天数，以及在第28天出院率。
在3，6，12个月评估的终点是生存，残疾，健康相关的生活质量，患者健康状况，疼痛干扰，创伤后应激相关症状，认知功能，是否恢复工作等。
安全性终点包括瘫痪回忆（改良Brice问卷），28天的ICU获得性衰弱（MMRC），肢体活动的限制（ICU移动量表）评估，新发房颤或室上性心动过速，气压伤和研究者报告的不良事件。

结果

结果——基线资料

结果——神经阻滞、镇静

结果——机械通气

结果——液体

结果——主要终点

结果——次要终点

结果——安全终点

讨论

讨论——与ACURASYS结果不同的原因

高PEEP可降低中至重度ARDS患者的死亡率，从而削弱早期持续肌松潜在治疗效果。
ROSE试验对照组镇静目标浅，干预组的心血管不良事件发生率高，可能是干预组深度镇静的结果（低血压，心动过缓等）。因此，ROSE对照组中使用较轻的镇静策略可能会降低该组的死亡率。
16h俯卧位降低中重度ARDS患者发病后12-24小时内的死亡风险，ROSE试验中接受俯卧位的患者百分比接近流调水平（干84，16.8%；总159，15.8%），但低于ACURASYS试验（干50，28%，总97，28.6%）。早期连续神经肌肉阻滞联合俯卧位？
反向触发？

Crit Care Med 2018; 46: 1003-4.

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Ann Am Thorac Soc 2017; 14: 124-33.

讨论——研究局限性