文献学习28 | 重症监护室获得性衰弱

ICUAW

• 肌无力明显（近端和远端），严重时出现肌肉瘫痪

• 可出现腱反射减弱 或者消失 可伴有感觉缺失

• 脱离机械通气困难
  

    （气管再插管率升高）

    （低氧&高碳酸血症）

• 平均患病率 57%

• 病情迁延，延长ICU住院时间

  
  

分类

病理机制

• 神经内膜微血管的变化

• 选择素E的作用

  
  

• 肌蛋白分解增加，合成减少

• 钠通道功能障碍

危险因素

• 脓毒血症&高血糖

• 老年人/女性

• 制动/有创通气        
  

• 肾衰/肾脏替代治疗

• 神经肌肉阻滞剂/镇静药物
  

• 糖皮质激素大量使用

ICUAW的诊断

       MRC评分

• 简单易行

• 清醒配合

       电生理检查

• 金标准

• 复杂，繁琐

评分<48 可定为ICUAW

临床上诊断流程

研究目的

• 探究确定CMAP、SNAP、SEA的诊断特异性

• 探究CMAP、SNAP、SEA对患者1年死亡率的预测价值

研究步骤

• step1：确定CMAP、SNAP、SEA对衰弱的特异性、敏感性、PPV、NPV

• step2:  校正衰弱和其他危险因素后 进行单变量和多变量分析 肌电图异常和1年死亡率之间的关系

研究对象及分组

• 分组方法：长期和短期住院患者

• 研究方法：单变量+多变量前瞻性病例对照研究

• 研究对象：

      长期患者：ICU住院时间>=8 d

      长期患者：短期患者：离开ICU但仍在院的患者（由计算机1∶10生成，根据入院类别进行分层）

      ⚠️样本不合格的原因有：之前肌电图异常/诊断过相关疾病/患者拒绝/持续神经刺激/继发神经阻滞

数据收集以及分析

• 电生理活动异常的诊断标准：在同一肢体同一个神经中CMAP&SNAP低于正常下线/ 异常SEA定义为至少两个肢体的两个肌肉中存在持续的纤颤电位和/或正锐波（第一次肌电图在ICU住院后第8天做，之后的每周都会进行系统的电生理检查）。

  
  

• MRC的总和评分是由对电生理数据不知情的治疗师进行描述和评估。

  
  

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Results：

      探究CMAP、SNAP、SEA的诊断特异性

• 能配合做MRC评分的患者电生理活动异常率比较低/三者发生率。

• 异常CMAP/NSAP/SEA D8 的敏感性，NPP高，特异性低。

Results：

      CMAP，SNAP，SEA对患者1年死亡率的预测价值

• 异常CMAP D8的出现与患者1年死亡率显著相关

• 具有异常CMAP的患者预后明显差于没有异常CMAP的患者

Results：

   多变量分析示：异常CMAP和衰弱独立地与1年死亡率相关。

Results：

Cox比例危险分析进一步证实CMAP异常但无衰弱的患者较CMAP正常、无衰弱的患者有更高的早期死亡可能性——异常CMAP在评估1年死亡率中的重要性。

Future challenge 

• 早期异常的电生理活动在重症患者中敏感性高，特异性低，通过早期检测CMAP水平可对预后进行评估。

• 进一步可结合CMAP D8的水平，结合SEA D15 PPV高，特异性高的特征进一步确定预后，排除危险因素，进一步预防远期并发症。