VAV-ECMO的应用

王睿北京朝阳医院发布于2021-11-01 浏览 9835 收藏

ECMO的基本模式

ECMO的基本模式即为VV和VA。VV-ECMO为肺脏的支持，而VA-ECMO则为肺脏和心脏的支持。但从疾病角度出发，会有不同的选择。例如，对于暴发性心肌炎或体外心肺复苏（ECPR）患者，首选VA-ECMO；对于ARDS患者，如合并右心功能不全患者，倾向于选择VA-ECMO，但如果患者血流动力学稳定且心脏代偿，单纯ARDS则可选择VV-ECMO。

图片来源：Cleve Clin J Med, 2016, 83(5):373-384.

ECMO的混合模式

除基础模式外，还有多种其他混合模式（详见下图），其中也不乏规律性。以V-AV模式为例，“V”说明有1根引血管，即股静脉，“AV”说明有2根回血管，即股动脉和颈内静脉。下图中D图较为经典，在国内常见。

图片来源：Eur J heart Fail, 2017, 19 Suppl 2:75-83.

VAV-ECMO的技术要点

VAV-ECMO主要利用股静脉进行引血，通过氧合器之后一分为二，一部分回到颈内静脉，进行肺支持；另一部分回到股动脉进行心脏支持。

VAV-ECMO较常规VV和VA多了1个Y型管、1个Hoffman管钳及1个流量监测器。Y型管主要作用是连接增加的管路用于分流，Hoffman管钳的作用是控制和调节血流量，流量监测器主要用于流量的准确监测。

VV→VAV & VA→VAV

（1）VV-ECMO转换为VAV-ECMO：需要增加股动脉回血，或VV-ECMO患者继发出现左/右/全心衰竭，需由VV转换为VAV。1+2→1+2+3（下图所示）。

（2）VA-ECMO转换为VAV-ECMO：增加了颈内静脉回血，VA-ECMO患者继发出现肺功能差、上半身缺氧，则由VA转换为VAV。1+3→1+2+3（下图所示）。

VAV-ECMO的临床应用

2018年Perfusion发表了一篇关于脓毒症心肌病的VAV-ECMO治疗的文章。该文章回顾性分析了2014年1月1日至2017年12月20日12该中心救治的12例患者的临床资料，其插管方式包括引流（左股静脉）、回流（右颈静脉，右股动脉）、股动脉放置转流管。建立VAV-ECMO前，呼吸系统：Pplat 31 cmH₂O，PEEP 15 cmH₂O，P/F 67 mmHg；循环系统：MAP 66 mmHg，NA 0.77 μg/（kg·min），Lac 5.0 mmol/L。建立VAV-ECMO后，患者对NA的需求量逐渐减少，Lac水平也逐渐下降，循环得以维持稳定。结果显示：患者心功能恢复早于肺功能；VAV-ECMO治疗脓毒性心肌病的预后优于预期；VAV-ECMO对于部分脓毒症合并心、肺功能衰竭的患者是一种可行的抢救策略。

2015年Interact Cardiovasc Thorac Surg发表的一篇文献显示，VAV-ECMO可作为治疗呼吸衰竭合并血流动力学不稳定的一种方法。

2011年Interact Cardiovasc Thorac Surg发表了一篇回顾性研究文献，2006—2008年，30例患者因严重的ARDS而接受不同模式的ECMO治疗，最终结果显示VV-ECMO患者死亡率为63%（7/11），VA-ECMO患者死亡率为75%（6/8），VAV-ECMO患者死亡率为27%（3/11），P=0.057。

该研究对VAV模式治疗ARDS预后较好的原因进行了分析：氧合较好的血液同时供给肺循环和体循环，①肺循环：降低肺血管阻力，减少分流；②体循环：脑、冠状动脉、外周器官充分的氧供；避免器官衰竭，稳固了血流动力学。

小结

ECMO的基本模式：VV/VA。
ECMO的混合模式：VV-A/V-AV/VV-AV/VVV-A。
VAV-ECMO技术要点：Y型管、流量监测器、Hoffman管钳。
VV→VAV心功能不全，VA→VAV上半身缺氧。
VAV-ECMO用于：脓毒性心肌病；治疗ARDS似乎能改善预后。

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