斯德哥尔摩经验：ECMO支持下的院间转运

文章发布时间：2016-6-10

文章来源：呼吸重症公众号

背景介绍：

在严重的呼吸和循环系统衰竭，体外膜肺氧合 (ECMO) 可能是一个拯救生命的治疗方法。ECMO治疗在专门的科室进行，这些病人常需要转运以进行治疗。这类患者的传统转运是非常危险的，并且有死亡的报道。目前，只有几个中心进行超过 100例 ECMO 转运。 自 1996 年至今，我们移动 ECMO队表现患者超过 700 进行 ECMO转运。我们统计了连续 4 年 （2010年-2013 年） 322例国内及国际 ECMO转运的经验并报告不良事件。

方法：

从我们本地的数据库检索数据。新生儿、 儿童和成人患者转运，主要是难治性重症呼吸衰竭。

结果︰ 

 282例患者在所在医院置管并运行ECMO，然后他们被运到我们 ECMO 重症监护病房。另40 例病人在所在医院已经开始运行了 ECMO。60%的转运是经空中完成，转运距离范围在 6.9 至 13,447 公里。在约 27.3%的转运中有不良事件发生。其中，最常见的是与病人相关的 （22%) 或设备相关的 （5.3%)。转运期间没有患者死亡，这些转运治疗的病人和在院治疗病人死亡率相当。

结论︰

 短途和长途的院间ECMO转运是安全的。虽然可能发生大量的并发症，但是但死亡风险极低。有关工作人员应在重症监护，ECMO 生理学和物理学，置管，重症监护转运和空中转运医学有很强的能力。他们也应该熟练识别在这些患者中存在的危险因素。

背景介绍

 对于难治性重症患者呼吸或 / 和循环衰竭患者，体外膜氧合 (ECMO) 可以是一个挽救生命的治疗手段。ECMO只在专门的科室中进行，因此患者常常需要进行转运治疗。传统的转运风险很高，并且在文献中有转运死亡的报告 。这一领域的文献发表越来越多，但全世界患者转运的总数量仍然未知。多数作者均描述患者转运数目随着时间推移而减少 。然而，ECMO 转运经验似乎有所不同，因为例数少，只有两个中心已报告共超过 100 ECMO 转运 ︰ 德国雷根斯堡大学医学中心和美国密歇根大学安娜堡分校 。2001 年，我们发表了我们中心进行ECMO转运最初 5 年的数据 。

在斯德哥尔摩 ECMO 治疗始于 1987 年，最初是在新生儿患者。今天Karolinska  ECMO 中心的患者包括所有年龄组，每年进行约 80-90例 ECMO治疗。 截至 2014 年 11 月，共收治936例 病人，包括 362例 新生儿，213 例儿童和 361例成人患者，体重从 1500 g 到 > 160 公斤，年龄从 32 孕周到 77 岁。2007 年以来，约有 45%的病例是成年人，其次是新生儿，儿童患者大约占 15%。据我们所了解，我们 ECMO 重症监护病房 (ICU) 是全世界唯一的只进行ECMO治疗的 ICU。从1996 年起，Karolinska大学医院开始进行 ECMO转运。

本研究的目的是全面描述我们中心 2010 年 1 月至 2013 年 12 月进行的国内及国际ECMO 转运。

方法

我们对ECMO中心两个内部数据库进行回顾性数据分析。因为我们进行的是回顾性质量控制研究，并不需要医院的伦理委员会批准也不需要患者同意参加的手续，数据不能够追溯到任何具体的个人。我们统计连续 4 年的数据 ︰ 2010年 — — 2013 年。使用Fisher 的精确检验比较 经ECMO转运的患者与院内 ECMO治疗的患者的死亡率。以P 值小于 0.05 判为存在统计学显著差异。

ECMO实施标准

呼吸及循环ECMO支持均在治疗范围之列。其中呼吸 ECMO支持为主 (> 90%的病例) ,因为我们的治疗地点是在儿科重症监护室 [译注1]。如患者需要ECMO治疗，其所在医院的ICU或医生通过电话联系我中心当日值班医生，这名医生负责判断病人是否符合 ECMO治疗的指征。基本纳入标准是潜在可逆的急性呼吸和/或心脏衰竭。急性呼吸衰竭在成人及儿童的指征为血氧分压与吸入氧浓度比值小于 80 毫米汞柱（通常吸入氧浓度 [FiO₂] 为1.0），新生儿为在FiO₂为1.0情况下氧合指数大于 40 。其他标准包括Murray评分 3分以上，吸气峰压大于 35 cmH₂O （压力控制模式），压力振幅在高频振荡通气大于 55 cmH₂O （高频振荡通气） 和持续顽固的高碳酸血症 (pH< 7.10)。对于可逆急性心脏衰竭，患者存在酸中毒和/或乳酸酸中毒，中心静脉血氧饱和度低于55%，心脏指数小于 2 L/min m² 或血管活性药物积分逐渐增加并可能超过 45-50 ug/kg.min − 1 考虑进行ECMO支持。

患者的收治标准和院内病人是相同的。但是，如果患者所在医院的医生描述患者的情况是在迅速恶化时会考虑放宽标准。我们需要提前行动以避免患者进入需要心肺复苏的境地。每个患者都需要具体情况具体分析。如果病人暂不符合收治标准，无论患者是否为可能的ECMO 患者，如果对方医院要求，我们都会继续进行电话支持。每年 200至 250 例无需 ECMO 治疗的患者以这种方式进行支持。并且如果病人病情进展符合使用 ECMO的 标准，转运 ECMO 团队即开始启动。

ECMO转运团队

对初始实施的 ECMO转运 （即患者由转运团队在目的医院进行置管并运转ECMO），转运团队由 一名ECMO 医师 （麻醉师，团队的领导者）、 一名ECMO专门管理人员 （ICU 护士） 及一名负责置管的外科医生组成，转运团队随时准备应对处理紧急需要ECMO的患者。ECMO 医师和 ECMO 专门管理人员都必需通过由位于美国密歇根州安娜堡的体外生命支持组织 （ELSO）认可的培训计划。手术室护士可以参与团队，这由外科医师决定，或者由目的医院提供相关人员。从决定转运到出发的时间是30 至 90 分钟，全天24小时、全年如此。迅速动员和出发对于及时到达目的医院最为重要。在抵达目的医院后，由 ECMO 医师和置管的外科医生共同对患者进行最终评估，一起决定患者是否适用 ECMO治疗以及 ECMO 的模式。

对于继续实施的ECMO转运（即患者在目的医院已经开始进行ECMO治疗），可以最多由两个 ECMO 医师和两个 ECMO专门管理人员进行转运。如果转运出现了紧急的情况，有两个以上的专业人员在场会比较好。对于继续实施的ECMO转运涉及另外一系列的问题。病人可能是清醒的；ECMO系统通常是已经运行了一段时间；有凝血功能障碍的风险；可能有不同程度的器官功能衰竭。重要的是确保所有这些问题都得到处理，因为 ECMO转运是安全优先。

转运设备

所有的转运设备，包括外科手术器械，按照被转运患者的年龄分门别类[译注2]在我们科里预先打包待用。

直到 2011 年的秋天，我们一直在使用Bio-Medicus 550控制台（Medtronic, Tolochenaz, 瑞士）， ROTAFLOW离心泵（Maquet，Hirrlingen，德国） 或Stöckert 滚轴泵（Stöckert, 慕尼黑, 德国）。此后 ECMO 泵系统使用了 PediVas/CentriMag （Levitronix，苏黎世，瑞士），因为这个系统和其它系统相比更加安全。 也使用过 CARDIOHELP 系统进行转运（Maquet）。

所有的置管均为外周放置。下列单腔导管用于静脉-静脉或静脉-动脉ECMO：Bio-Medicus 8–14 French (Fr), 15–21 Fr/18 cm, 23 Fr/25 cm and 17–29/Fr 50 cm (Medtronic); Fem-Flex II 8–14 Fr (Edwards Lifesciences Nordic AB, 马尔默, 瑞典); 或 Maquet Venous HLS 25 Fr/38 cm。如果需要双腔导管用于静脉-静脉ECMO，OriGen的12 Fr, 13 Fr (加强型), 15 Fr或18 Fr导管 (OriGen Biomedical, Burladingen, 德国)用于新生儿和儿童，Avalon 的Elite 27-或31-Fr 导管 (Maquet)用于成人。氧合器使用的是MEDOS HILITE 800 LT, 2400 LT 或 7000 LT(MedosMedizintechnik, Stolberg, 德国)，或是QUADROX (Maquet)。转运期间使用Elisée 250 (ResMed, Moissy-Cramayel, 法国)或HAMILTON-T1 (Hamilton Medical, Bonaduz, 瑞士)呼吸机。血气分析和活化凝血时间（ACT）由i-STAT 系统 (Abbott Point of Care, Maidenhead, 英国)检测。IntelliVue X2 监护仪(Philips Healthcare, Best, 荷兰) 用于监护患者。放置患者的担架为LifePort(LifePort,Woodland,华盛顿州,美国)。转运设备架设计为可以一并放置Levitronix控制台、泵、气源及输气管、流量计、压力计、氧合器和控温箱(HICO-AQUATHERM 660; Hirtz& Co., 科隆, 德国)。设备架在大多数救护车及飞机上易于固定。

转运的后勤管理

ECMO 医师处理所有有关转运的各个部门与目的医院之间的协调工作。急救车辆将ECMO转运团队及设备拉到目的医院或机场。陆地运输的距离可长达 300 公里 （185 英里），受天气，当地往返机场的距离和目的医院所在地的救护车服务规则影响。患者运转ECMO初步稳定后, 病人由斯德哥尔摩县的移动重症监护（MICU）救护车送往 Karolinska ECMO 中心，或由当地救护车送往最近的机场，救护飞机 (Cessna Citation II; Graf Air, Bromma, 瑞典）已在机场待命。然后转运到斯德哥尔摩的机场，从那里由MICU将ECMO团队和病人 转运到Karolinska ECMO 中心。偶尔因为缺乏床位，ECMO转运团队不得不将患者直接运送到其他 ECMO中心/胸科 ICU。

结果

Karolinska ECMO 中心是瑞典和其他欧洲国家的主要三级转诊中心。到目前为止，我们已经进行了超过 700例患者的ECMO转运。约 59%的转运是由固定翼飞机进行[其中 8%是通过军用“大力神”运输机（Lockheed Martin, Marietta,佐治亚州,美国）运载救护车的方式]，由直升机转运占 5%，地面转运占 36%。2009 年出现一例转运过程中死亡︰一名感染性休克的新生儿实施静脉-静脉 ECMO，在飞机上出现心脏衰竭。大部分转运是在瑞典国内进行的，瑞典是欧洲第四大的国家，国土面积 450,000 km2 （174,000 平方英里），人口 970 万。瑞典从北到南的距离是 1574 公里 （978英里）， 15%的面积是在北极圈以内。由于地理上的考虑，发展远距离 ECMO转运是必须的。

在其他的欧洲国家，包括芬兰、 挪威、 丹麦、 冰岛、 爱尔兰、 英国、 法国、德国、 西班牙、 波兰和捷克共和国，以及埃及和澳大利亚，也进行了初始实施的和继续实施的ECMO转运。从2001年到2014年，大部分转运至我们中心的新生儿和儿童实施ECMO的病例来自芬兰 （40 例） 和爱尔兰 （46 例） 。共计67例外国患者初始实施ECMO转运至斯德哥尔摩的Karolinska ECMO中心进行持续的ECMO治疗。

2010 年至 2013 年， ECMO转运 团队出动 387 次。转运距离在 6.9 至 13,447公里 （4.3至8357 英里）。共有 282例初始实施ECMO和 40 例继续实施ECMO的院间转运。传统机械通气支持的而非ECMO支持的转运有21例，这些患者转运到了Karolinska大学医院的ICU，以便使他们更加接近我们的ECMO资源 。另有44 例患者，在转运团队到达时，或是病情改善而不符合ECMO指征，或是已经死亡，未进行转运。

大多数的的转运 (201次 [62%])经由空中进行 (固定翼飞机200次，直升机1次)， 121 （38%)次为救护车陆地转运。有近 73%的初始实施 ECMO 转运是将患者转运到Karolinska ECMO中心进行持续ECMO治疗 。所有国际转运均经由固定翼飞机，80%的病人被送往斯德哥尔摩的Karolinska ECMO中心。

其余的转运包括因床位不足而将初始实施ECMO患者转运至其他ECMO中心，或是其它医院要求我们协助进行初始或继续实施的ECMO转运。继续实施ECMO的转运也有因床位紧张而转运到其它中心的情况（n=5）。

在儿童和成人患者中最常见的诊断是感染引起的重度难治性呼吸衰竭，伴或不伴有感染性休克。在新生儿患者中， 胎粪吸入综合征、 持续性肺动脉高压、脓毒症和先天性膈疝是需要ECMO转运的最常见病因。在 2010 年至 2013 年间未发生死亡病例，在按年龄或疾病分类 （呼吸疾病、 循环疾病或ECMO复苏）的所有组，转运的病人和在院病人的死亡率均无差别。继续实施ECMO的转运结果并未统计，因为这些转运的结果一部分和转运的患者在其它单位的治疗与干预有关，因此未能随访。

322例转运中有300例可获得转运并发症记录。数据缺失的原因或是转运过程记录中未体现或是记录已事实上不可获得。82例患者转运过程中报告了不良事件 （27.3%)，14 例转运中报告了超过1个不良事件，不良事件共报告94个。这些可以分为五个主要相关方面 ︰ 病人、 人员、 设备、 车辆和环境。最多的不良事件是和病人相关（22%），其中最常见的是潮气量（意外）下降（12.7%)。

讨论

大多数发表的文献支持院间ECMO转运的可行性 [2-5，10-12]。ECMO 运输过程中的死亡率低，据文献报告为 0.5%[8]。在我们本文统计的病例中无死亡事件发生，自我们中心开始实施ECMO转运以来，超过 700例转运中只发生过一例转运死亡病例。在本文所讨论的观察期间，我们进行了共 322 例ECMO转运 ︰ 282例为初始实施ECMO转运， 40例为继续实施ECMO转运。其中76名初始实施ECMO转运的病人（27%)因床位不足未被转运到我们的ECMO ICU。继续实施ECMO转运有 80%被送往我们 ICU。剩余的 20%或是单纯的在北欧地区医院的胸科ICU之间的转运任务，或是我们医院的危重新生儿或儿童患者拟赴国外有条件急诊入院的ECMO机构治疗，但因为病情极度不稳定难以耐受长途院间运输的情况。

因为 ECMO转运过程极为复杂，转运团队的人员应该在院前急救、 重症监护、 ECMO 生理学、 ECMO 技术和 ECMO置管方面有丰富的经验。不同的卫生系统在如何组织ECMO救护单位方面有它们自己的方式 。尽管我们地理方面所面临的挑战很大 （长距离，气温低至−30 ° C，日照时间短），我们的系统是高效和安全的。我们的团队非常有经验，能够应对并发症，大多数转运中，转运团队可以自己处理，而且多数对病人安全影响很小。但是，转运团队确实需要进行处置决策，同时，转运团队的领导人要处理后勤问题。不幸的是，在某些情况下，这些情况是由于救护车的相关人员不了解ECMO，甚至不了解ECMO转运所需要的设备以及风险造成的。

在转运过程中的并发症主要是病人相关的。在我们的实践中，我们（适当）降低呼吸机压力、吸气峰压以及呼吸末正压而让肺“休息”[译注3]。原因并不是需要降低潮气量，而是要使肺在转运过程中仍（一定程度上）维持开放，以便作为一种急救的方法，在ECMO系统出现问题时仍可以维持患者生命。然而，部分的潮气量损失的情况不是单纯由于病情及病情的变化，也是由于我们的呼吸机设置方式引起的

关于ECMO转运中并发症的数据极少发表。不良事件应当是可以预计的。我们目前的数据应被解释为是对真正在转运中发生的事情的低估。将来的ELSO关于ECMO转运的指南应当提供不良事件的定义以及每一例ECMO转运均需要向ELSO提供登记的专用表格。向ELSO报告的国际的系统应当统一，提供可比较的和可靠的数据。

安全和质量问题

没有已发表的数据支持一个ECMO转运团队应当至少转运多少例患者（才能称为合格的转运团队）。可以从同时期每个ECMO中心每年的报告中进行推论。自甲型（H1N1） 流感大流行起，ECMO 中心的数量已大幅上升。然而，何谓"ECMO 中心"亦尚无定义。在成人，国际 ECMO 网络（International ECMO Network）的共识建议ECMO中心每年至少需要收治20 例，包括至少 12 例呼吸 ECMO 成人患者。对于新生儿和儿科病人，Freeman等人  的研究显示，每年至少需要收治新生儿和儿科病人分别为 20例和 22例，这样和收治病人数较低的中心相比，可以增加患者的生存率。每年20例患者被认为是能够保持一个中心维持其ECMO治疗水平学习曲线的最低数目。在最近发表的研究中，Barbaro等人认为，和每年收治少于6例ECMO患者的中心相比，每年收治超过30例ECMO患者的中心患者死亡率显著降低。不同中心之间的患者死亡率差别很大，不能单纯以收治患者数来解释。这种病人治疗量-死亡率的关系可能会有利于继续扩大有经验的ECMO治疗中心的政策，或者甚至将ECMO治疗集中化，而不是在其他医院另起炉灶。其他学者的研究结果也支持将病人转运至地区性ECMO中心进行治疗。英国、 澳大利亚和意大利就在以这种方式进行ECMO治疗，设置区域中心以及转运救护队伍。

只有少数的研究报告包括并发症发生率的数据，但是，从我们中心的数据可以看出，进行了ECMO转运患者和相应的未行转运的在院患者的死亡率相当。

未来的情形可能将会是某一个区域存在一家大容量的ECMO中心并且能够提供一支训练有素的ECMO转运队伍负责区域内的病人转运。这并不排斥在ECMO经验较少的医院为病人紧急实施ECMO并转运到区域ECMO中心。 在一些较少ECMO经验的芬兰大学医院在实行这种方式。根据我们 4 年的数据，有13 例患者死于 ECMO开始前。这种模式或许能够拯救其中的一些生命。同样重要的是记住在教育方面，应当教会我们的同道们要早期发现并转诊潜在的需要ECMO治疗的患者。

结论

长途以及短途的ECMO转运是安全的。有关工作人员应在重症监护，ECMO 生理学和物理学， ECMO 插管技术、 重症监护转运和空中转运医学 （如果适用）等方面具有很强的能力。重要的是，他们应当了解在转运这些患者过程中可能存在的风险因素，并且能够处理并发症。

因为我们是进行 国内和国际ECMO转运的最大的机构，我们主张，基于目前ECMO需求不断增长的情况，ECMO中心每年都应当实施超过20~30例ECMO治疗。这样的中心能够显著提高患者的生存率，并且治疗的花费以及所耗费的资源都可以更好的用到病人身上。应该强调的是，只要有可能，病人应当转运到大容量的 ECMO 中心;因此，高效的 ECMO转运就是必需的。以提供呼吸支持为主的ECMO中心，如果同时治疗成人、儿童和新生儿，应当应保持在 每 500 万人口有一家，如果只治疗成年人，应该每 800 万人口有一家。ECMO 转运应当整合到ECMO中心的工作中，每周七天，每天24小时随时应召出动。

重点内容

●ECMO 的危重病人上医院间传输是安全的。

●如果由收治患者很多的、经验丰富的ECMO转运队伍进行院间转运，安全性可以增加。

●在这些高风险的转运过程中可能出现的并发症应当是可以预见的。

译注1：因为在Karolinska及大部分欧洲的医院，心胸外科可以自行开展ECMO治疗，尤其是为心脏手术围术期循环衰竭患者实施循环ECMO支持。因此Karolinska的ECMO中心主要收治呼吸衰竭的患者。由于中心从儿科起家，所以其地点一直是在Karolinska大学医院下属的Astrid Lindgren儿童医院内，但是这并不妨碍他们收治成人患者。

译注2：即按照新生儿、儿童和成人分类。

译注3：在转运中呼吸机条件只是适当的降低，在抵达医院后会降得更低。