ECMO患者的容量管理进展

作者：蒋磊

单位：重庆医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科

ECMO患者早期容量特点

ECMO患者早期阶段经常出现血流动力学的不稳定，其大多要经历全身炎症反应，发生血管舒张和全身毛细血管渗漏，恶化其低血容量状态。为了保证ECMO的流量，就不得不给患者进行大剂量容量复苏，常采取补液、输血和血管活性药物维持血压^[2]。出血仍然是ECMO抗凝的显著并发症，研究报道，出血与28天病死率呈正相关，往往需要输血来纠正贫血或凝血相关问题。ECMO期间血容量需要维持在足够的水平去维持右房压在5～10 mmHg范围，出血端导管阻力小，有利于保证足够的血量引出。

当低血容量时，ECMO血流量就会出现不足，导致频繁的ECMO抖管和ECMO运行时间缩短，而且引流的高负压会导致溶血的发生。一项回顾性研究纳入重症肺炎接受ECMO治疗的儿童患者，发现频繁抖管是患儿死亡的显著危险因素。另外一项纳入172例接受ECMO治疗的成年患者，发现接受CRRT和ECMO联合治疗的患者出现更频繁的抖管，患者的病死率也随之增加。ELSO指南指出，ECMO患者的液体处理目标是维持正常的细胞外液体容积、足够的红细胞压积来优化氧输送、无液体过负荷、正常的血容量。

容量过负荷对ECMO患者的危害

容量过负荷在ECMO患者中极易发生，在ECMO儿童患者中普遍存在，延长ECMO上机时间，导致更糟糕的预后，也可能反映疾病严重程度，增加病死率。液体容量过负荷也是心肾综合征的一个关键元素，对于合并心功能不全的ECMO患者尤为明显。另外，液体过负荷可能会促进AKI的形成，其可能导致肾脏水肿、增加间质压力、减少肾脏血流，而液体过负荷本身是否导致AKI仍有待研究证实。

ECMO早期阶段的急性炎症反应增加毛细血管通透性，加重渗漏和组织水肿，继而导致器官损伤。过多的晶体液输注增加液体容量过负荷的可能性，另外，合并或继发AKI也容易加剧患者的液体过负荷。在ECMO早期阶段，液体过负荷能明显影响患者预后。液体过负荷可直接导致细胞水肿和微循环失调，增加肺水肿风险，加重肺损伤，增加多器官功能衰竭的发生率。既往报道总结出早期液体正平衡在成人患者是90天死亡率的独立预测因子^[3]。另一项回顾性研究发现ECMO初期3天内过多的累积液体平衡增加死亡风险，无论患者是否有心血管疾病或肺部疾病、无论是否使用VV或VA-ECMO^[4]。有研究报道ECMO治疗的第3天，液体正平衡是死亡率的独立预测因子。有报道称在因心血管原因而启动ECMO的患者中，仅当累积液体大于82.3 ml/kg，患者的死亡风险显著增加，而在因呼吸系统疾病原因而启动ECMO的患者中，累积液体量大于189.6 ml/kg，患者病死率明显增加^[4]。在ECMO支持的呼吸衰竭婴儿中，体内液体量和水肿的情况是肺恢复和ECMO持续时间的重要决定因素。对于ECMO患儿，液体过负荷与病死率增加和ECMO治疗时间长短有关。为了改善患者预后，避免液体过负荷是提高ECMO患儿预后的一个潜在干预目标。ELSO指南推荐恢复细胞外液容积至正常（干体重）并保持，限液、袢利尿剂和连续性肾脏替代治疗（CRRT）清除体内液体是常用的容量处理方式。

保守液体策略在ECMO患者中的作用

利尿剂在ECMO患者容量管理的作用

ELSO指南推荐利尿剂可作为液体早期处理手段。为了治疗和预防液体过负荷，可能需要激进地使用利尿剂，而利尿剂的过度使用可能恶化肾衰竭患者的预后。目前，间歇性呋塞米给药是常见的处理方法，连续输注呋塞米和托拉塞米等利尿剂也是如此，但指导实践的临床研究数据很少。“呋塞米负荷试验”使用单剂呋塞米推注负荷和评估肾小管完整性，单剂呋塞米后尿量减少预示进行性AKI。在此情况下，不应再使用利尿剂负荷利尿，而是选择限制液体入量，早期CRRT干预也可以考虑。

CRRT在ECMO患者容量管理中的作用

CRRT是ECMO患者液体早期处理的常见方法。液体过负荷是ECMO患者行CRRT干预的靶标。一些理论优势提示了CRRT的潜在好处、液体平衡的改善，例如增强炎症介质的清除、允许更积极的干预（营养支持和完成更快速、更佳的能量摄入）。在接受ECMO和CRRT治疗的儿童患者，ECMO启动时液体过负荷程度与病死率相关^[7]。有一篇系统综述提到ECMO联合CRRT的存活患者总体液体平衡低于非CRRT的存活患者。

ECMO的重症患者面临AKI形成的高风险，有报道称ECMO患者AKI的发生率超过70%。而AKI会造成液体过负荷和损害氧输送，增加死亡风险。ECMO期间AKI形成的因素包括发病前的合并症、急性炎症和免疫介导的过程、体外循环的血液暴露、不稳定的血流动力学、凝血状态、溶血、肾毒性物质的暴露。CRRT是处理ECMO患者严重AKI的重要工具，当合并轻度AKI但对利尿剂效果差时，也可以启动CRRT治疗。

CRRT使ECMO的液体管理更加精确，改善液体平衡和纠正电解质紊乱。只要VV-ECMO支持的患者能够耐受，有的ICU将CRRT作为液体过负荷预防和液体清除标准实践。早期CRRT预防液体过负荷可能降低病死率和改善患者预后。启动CRRT时存活组的乳酸水平更低，乳酸水平是独立的危险因子，影响患者的存活率。撤离CRRT时较低程度的容量过负荷与改善患者存活率相关。虽然有研究显示ECMO+CRRT患者的病死率显著高于单独ECMO组，接受ECMO的重度ARDS患者进行CRRT治疗与6个月死亡率独立相关，但并不一定代表CRRT实际使用本身给ECMO患者带来不利影响，而可能是反映了严重AKI对预后的影响。有研究报道ECMO期间的AKI与增加婴儿和儿童患者ECMO时间和死亡率独立相关。一项单中心研究显示需要ECMO联合CRRT患者的病死率＞75%，而来自ELSO网报告需要两者处理的呼吸系统疾病患者的存活率为49%，而心脏疾病患者为32%。研究报道，在成人严重呼吸衰竭ECMO患者中，早期使用CRRT除水与存活率改善有关。

ECMO患者容量评估和监测

ECMO期间，准确评估肺的氧合功能很困难，呼吸机参数设置的作用、氧浓度、ECMO血流速、血红蛋白水平、心输出量都可能潜在地影响患者的动脉血氧饱和度。因此，肺的顺应性可能是一个获得肺功能变化趋势的有用的指标，且可能与液体过负荷相关，当累积液体平衡较高时，动态肺顺应性越低^[8]。心脏超声是一个非常好的工具，便于评估血流动力学功能和引导处理。研究报道，被动抬腿试验（passive leg raising，PLR）能够预测VV-ECMO患者的容量反应性，PLR诱导的每搏输出量变化比率（delta PLR-induced changes in stroke volume，ΔPLRSV）增加＞10%，提示ECMO患者具有容量反应性^[9]。在顽固性ARDS患者启动ECMO早期，肺动脉收缩压可能与净液体平衡存在相关性，或许有利于优化液体管理和预测患者预后。PiCCO监测简单易行，但血管外肺水指数（EVLWI）容易受ECMO管路血流量的影响而不准确，EVLWI并不能反映ECMO患者肺水肿的情况和容量状态。

结语

综上所述，容量过负荷和AKI在ECMO患者中常出现，且与ECMO患者预后相关。避免容量过负荷和预防AKI是ECMO患者管理的关键。限制液体入量、使用利尿剂和CRRT是ECMO期间处理液体容量的常见手段，尽管没有证据表明哪一种液体容量处理方式最佳，也需要注意把握好各种处理方式的最佳时机，同时需做好容量评估和监测。

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