急性呼吸窘迫综合征患者镇痛和镇静的应用策略

刘庆，程真顺武汉大学中南医院呼吸与危重症医学科发布于2022-12-01 浏览 2612 收藏

作者：刘庆，程真顺

单位：武汉大学中南医院呼吸与危重症医学科

【摘要】急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）患者的镇痛和镇静管理非常具有挑战性。ICU镇痛/镇静指南建议首先镇痛，尽量减少镇静，然而这些策略并不总是适用于有时需要深度镇静的ARDS患者。ARDS患者应优先考虑镇痛和抗焦虑，系统地评估和管理与痛苦相关症状和人机不同步；但在给予镇痛镇静等药物之前，应系统地优化呼吸机参数，给予合适的机械通气，这可以避免一些非必要的深度镇静。因此，应用“ABCDEF-R”（R代表呼吸驱动控制）集束化管理可能对ARDS患者有益。

一、ARDS患者的镇痛镇静现状

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是呼吸危重症病中最严重的疾病之一，也是镇痛和镇静管理方面最具挑战性的疾病之一[1]。ICU镇痛和镇静的临床实践指南重点强调了疼痛治疗、尽量减少镇静、预防谵妄和改善患者沟通等治疗策略，以达到早期康复和快速撤离呼吸机等目标[1]。然而，一些ARDS患者需要深度镇静甚至神经肌肉阻滞（neuromuscular blocking agents，NMBA），尤其是在入院早期[2]。目前大多数关于危重症患者镇痛和镇静的临床研究旨在探讨最小镇静的应用方案，这导致重度ARDS患者难以被纳入到临床试验中。实际上，ARDS患者在入院48 h内接受深度镇静治疗也比较常见[3]。因此，需要更进一步的临床研究提供有力的循证医学证据，用以指导和支持临床医生管理ARDS患者的镇静/镇痛治疗。

1. 接受神经肌肉阻滞剂的ARDS患者

患有ARDS的患者，尤其在严重ARDS的早期阶段，可能需要神经肌肉阻滞剂（NMBA）来改善机械通气[4]。2010年一项试验研究表明接受NMBA的严重ARDS患者的生存率提高[2]，但随后更大规模的临床试验并未支持这一结果。因此，ARDS中NMBA的适应证仍然存在争议[4]。NMBA最多可被视为最严重ARDS患者的抢救疗法。NMBA诱导呼吸肌麻痹会明显加重清醒患者的内心恐惧，因此，在神经肌肉阻滞使用之前建议进行深度镇静和镇痛。由于呼吸危重症患者镇静和镇痛过程中会每天定时中断镇静状态，所以至少每天应考虑停止NMBA给药，而在停止NMBA药物后，可以减轻或中断镇静[1]。

2. 未接受神经肌肉阻滞剂的ARDS患者

无NMBA的ARDS患者一般接受肺保护性通气策略，其镇痛/镇静的主要目标是提供舒适和安全，方便医疗干预，并保持患者与工作人员和家人的互动，以促进早期身体和认知的恢复[1]。有效的早期镇痛、最佳镇静、无谵妄/躁动、无苏醒，对于危重症患者必不可少[3]，ARDS患者也应予以考虑。然而，还没有专门针对ARDS患者进行的前瞻性镇痛/镇静研究。

二、避免过度镇静和缩短机械通气时间的策略

有效的策略是以最小化镇静和减少药物积累为目标。使用没有活性的代谢物或活性代谢物极少的短效药物（如丙泊酚、右美托咪定、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼）可能与更好的临床预后相关[1]。

1. 管理策略：精确调整剂量、每日中断和间歇性管理

使用护士指导的镇痛/镇静方案，使床边护士能够调整阿片类药物和镇静剂（通常使用疼痛和镇静量表），可以减少药物暴露并优化机械通气[5]。研究表明，尽管危重症患者已经由经验丰富的护士采用最小镇静策略进行管理，但过度镇静在许多ICU中仍然很常见，因此镇痛/镇静方案通常是有益的[6]。此外，医生的作用也至关重要，以帮助调整药物剂量。这在ARDS患者中尤为需要，这是一种具有挑战性的镇痛镇静方案。

在接受镇痛/镇静剂的患者中，每天中断给药可缩短机械通气持续时间，可能的原因是：①促使重新评估镇静剂需求；②减少药物积累；③促进向间歇性/按需管理策略的过渡。但对于仅需要轻度镇静的患者，每日中断给药策略并不会缩短机械通气的时间[5]。虽然在成人ARDS中没有比较间歇性和连续性给药的随机对照试验，但相关研究表明，间歇性策略可能有利于减少药物累积量和缩短机械通气时间[7]。然而，在呼吸危重症患者中推荐间歇性而非连续性给药之前，还需要进一步研究加以证实。此类研究必须考虑这两种策略的竞争风险（例如，间歇性策略可能会增加精神激惹和自行拔管；持续策略会延迟清醒和认知恢复）。

2. 以症状为导向策略：先镇痛和镇痛为主的镇静

镇痛剂和镇静剂的合理应用可为机械通气患者提供舒适感，加快呼吸机撤离[8]，并降低慢性疼痛的发生率[9]。在镇静剂使用之前一般倾向于先进行疼痛管理（首先镇痛剂）或具有镇静特性的镇痛剂（基于镇痛剂的镇静剂），这是为了避免或减少镇静剂的使用，从而缩短呼吸机使用时间[8]。镇痛药物种类较多，将药理作用不同的镇痛药物联合使用可以增加镇痛效果，减少药物剂量，同时也能抑制每种药物的不良反应。例如，通过同时使用非阿片类药物，如低剂量氯胺酮[9]，可以保护患者免受阿片类药物的不良反应，如镇静、幻觉和阿片类药物痛觉过敏/依赖/戒断[1]。

三、镇痛镇静的药物选择

决定药物选择的因素有很多，例如患者年龄、药物依赖性、器官功能障碍等，这对于药物的敏感性、不良反应、药代动力学和药效学变化影响较大，因此在选择镇痛镇静药时需充分平衡这些因素。一般而言，对于大多数机械通气患者，丙泊酚和右美托咪定是理想的镇静药物，持续输注咪达唑仑作为二线替代方案[1]。然而，对于ARDS患者，尤其是需要麻痹治疗、俯卧位通气、或体外膜肺氧合（ECMO）的危重症患者，通常很少使用轻度镇静治疗，往往需要深度镇静或肌松药治疗。此外，在对成人ARDS进行个体化镇痛/镇静治疗时，还应考虑药物之间的药理学差异[10]。

1. 镇痛药

阿片类药物具有起效快、剂量依赖效应和减少过度呼吸驱动等优势，已成为ARDS镇痛剂的首选。与此同时，它们也有很多不良反应，例如免疫抑制、戒断现象、痛觉过敏和慢性疼痛综合征、麻痹性肠梗阻、延长呼吸机撤离和随后的呼吸力学恶化。目前，最常用的静脉内阿片类药物包括氢吗啡酮、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼和吗啡，在肾功能不全的情况下慎用后者。非阿片类镇痛药（例如，利多卡因、卡马西平、可乐定、右美托咪定和低剂量氯胺酮）可用于多模式镇痛方法，以多模式方式联用非阿片类镇痛药可以减少阿片类药物的使用及其不良反应，改善重症患者的疼痛控制[1, 11]。

2. 镇静剂

丙泊酚和咪达唑仑（均为GABA激动剂）可降低呼吸驱动，引起免疫抑制，并可诱导深度镇静[1, 10]。丙泊酚优于咪达唑仑，因为它不太可能导致长时间的镇静或谵妄，且其清除率不依赖于肝肾功能。右美托咪定是一种α2激动剂，不会引起免疫抑制，也不会降低呼吸驱动力，具有镇痛作用，与丙泊酚或咪达唑仑不同，它可以改善睡眠，也可导致谵妄，但其发生率较低。单独使用右美托咪定无法实现深度镇静[1, 11]。研究表明，当在机械通气呼吸危重症患者中以右美托咪定为主要镇静剂时，被纳入的2/3的患者同时也接受了丙泊酚，结果表面两组的镇静效果相似[12]。因此，对于需要深度镇静的ARDS患者，可能需要静脉注射咪达唑仑，而那些连续使用阿片类药物、异丙酚和右美托咪定镇静效果不佳的患者也可能需要静脉注射咪达唑仑。

四、适用ARDS患者的整体镇痛/镇静方法：通气管理优先策略

大型多中心研究已经证实ABCDEF集束化管理等全局镇痛/镇静策略，可以加快患者恢复，缩短重症住院时间和改善患者预后。ABCDEF集束化管理包含：A. 疼痛的评估和管理；B. 觉醒和呼吸试验；C. 选择最佳的镇静剂和镇静水平；D. 谵妄评估和管理；E. 早期动员；F. 尽可能的家庭参与[13]。

对于ARDS患者，深度镇静虽然并不总是必要的，但可用于肺保护或人机不同步。标准的镇痛优先策略、尽量维持人机同步和控制患者呼吸驱动可以减少镇静剂的使用量。维持自主呼吸可能对ARDS患者有益。研究表明，与没有自主呼吸的患者相比，有自主呼吸的患者需要镇静的可能性较小；自主呼吸与更短的呼吸机使用天数和更短的ICU停留时间有关。对于非ARDS患者，早期自主呼吸也可减少镇静剂和缩短呼吸机时间。然而，在有利于自主呼吸的同时，应注意患者呼吸肌疲劳，因为镇痛/镇静不足也可能因有利于强烈的呼吸驱动而伤害横膈肌和肺。需要注意的是，长时间过度的使用镇痛/镇静也可能会导致膈肌萎缩[13]。

在增加镇静深度之前，优先管理好机械通气可被视为临床一线策略。对于ARDS患者，呼吸驱动控制“R”可能是ABCDEF集束化治疗的有效补充，这主要通过优化呼吸机参数来实现患者自主呼吸与机械通气同步[13]。避免患者使用不必要的深镇静或肌松剂，调节呼吸机参数至关重要。因此，使用“ABCDEF-R”（R代表呼吸驱动控制）集束化管理可能更适用于ARDS患者。

五、俯卧位患者的镇痛和镇静

在ARDS患者中，当PaO2/FiO2<150 mmHg时，推荐俯卧位，因其已被证明可以提高患者的生存率[14]。在最近的一项观察性研究中，87%的俯卧位ARDS患者接受了NMBA，97%接受了镇静剂[15]。俯卧位有益于患者预后的机制主要包括改善气体交换、改善呼吸系统顺应性以及肺保护。尽管在俯卧位时使用NMBA的绝对必要性仍有待评估，但NMBA使用有利于体位翻转并限制可能出现的气压伤（即患者咳嗽和自主呼吸时与呼吸机不同步）。在翻转和俯卧期间必须优化镇静/镇痛，因为俯卧位可能会很痛苦。然而，无论是否使用NMBA，都没有关于俯卧位镇静的前瞻性研究，因此还需要更进一步的临床研究加以评估。

六、ECMO患者的镇痛和镇静

大多数关于呼吸危重症患者的镇静镇痛策略也适用于ECMO患者。ECMO患者有一个体外循环回路，由脉管系统（聚氯乙烯管）和实质（膜肺）组成。ECMO患者有回路移位/故障的风险，特别是血管内插管（通常是静脉-静脉通路）。这种可能由患者运动或激动引起的回路移位/故障具有潜在的致命后果。出于这一原因，ECMO患者通常需要深度镇静。这种旨在避免插管移位的方法，在ARDS急性早期开始ECMO时仍然经常使用。然而，近年来人们对ECMO患者的轻度镇静越来越感兴趣，“清醒ECMO”也用于临床[16]。“清醒ECMO”虽然非常规且具有挑战性，但它是一种旨在避免ECMO深度镇静的策略，这种方法甚至可能允许ECMO患者提前撤机和拔管，这会降低镇静和有创机械通气相关不良风险。此外，在ECMO期间进行早期身体康复也是可能的[17]。

ECMO膜肺系统会改变药物的药代动力学，从而降低药物的生物利用度。由于分布和隔离体积增加，特别是亲脂性药物，血浆药物浓度可能低于预期。基于这些原因，密切监测ECMO患者的镇静水平至关重要。

七、总结

对于经常需要深度镇静和NMBA的ARDS患者，镇痛和镇静具有挑战性。为了缩短机械通气时间、改善患者预后，必须定期证明其适应证的合理性，并尽快考虑和应用镇静/镇痛指南。管理呼吸机辅助通气对于避免不必要的深度镇静至关重要。ABCDEF-R集束化治疗可以普遍地用于机械通气患者，也适用于ARDS患者。ABCDEF-R策略可以避免镇静镇痛药物的过度使用和充分缓解患者疼痛症状。

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