无创通气的镇静镇痛策略

胡国栋，蔡绍曦南方医科大学南方医院呼吸与危重症医学科发布于2022-12-09 浏览 5385 收藏

作者：胡国栋，蔡绍曦

单位：南方医科大学南方医院呼吸与危重症医学科

【摘要】无创机械通气在慢性阻塞性肺疾病急性加重和急性心源性肺水肿等患者的救治中已得到广泛应用，但仍存在较高的失败率。在无创通气期间，合理使用镇痛镇静药物，可提高无创通气患者的耐受性，缩短住院天数。但在使用过程中，需注意镇痛镇静药物对呼吸抑制和血流动力学的影响。在众多的镇痛镇静药物中，右美托咪定对呼吸抑制和血流动力学影响相对较少，可考虑作为首选药物。

无创机械通气（non-invasive ventilation, NIV）能够有效缓解急性呼吸衰竭患者呼吸困难，改善气体交换和通气，在保留气道的自主防御机制、吞咽能力和语言交流功能的同时减少呼吸肌做功，降低气管插管有创机械通气的风险，减少呼吸机相关肺炎等并发症，在慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）和急性心源性肺水肿等患者的救治中已得到广泛应用[1]。欧洲呼吸学会/美国胸科学会（ERS/ATS）的临床实践指南建议对于AECOPD所致急性呼吸衰竭患者应首选NIV，以防止酸中毒和呼吸衰竭进一步加重而进行气管插管和有创机械通气[2]。

但NIV的成功实施需要选择合适的患者以及患者对NIV具有良好的耐受性。一项回顾性研究显示，11.4%～15%的患者会出现NIV不耐受，从而导致高达40%的NIV失败率[3]。导致患者出现不耐受的原因有：疼痛、压疮、躁动、压力、幽闭恐惧症、面罩不适、人机不同步等，因此，人们越来越关注提高患者对NIV耐受性的干预措施，如更好、更舒适的面罩，灵敏度更高的无创呼吸机等[4]。

NIV失败最常见的原因是烦躁、紧张等因素导致的人机同步性差，进而出现耐受性差、人机对抗等。其中患者的情绪状态是NIV成功与否的主要决定因素。当非药物治疗策略都不成功时，可以考虑使用镇痛镇静药物方案来处理NIV期间的烦躁与紧张[3]。一项临床调查研究显示，约有25%的NIV患者被给予了镇痛镇静药物[5]。但过深的镇痛镇静可能会导致患者呼吸抑制，以及影响患者的血流动力学，给NIV患者带来一定的风险。如何更有效更安全地给予NIV患者镇痛镇静药物，仍是临床值得讨论和研究的重要课题。

1. 无创通气患者不耐受需认真分析原因，镇痛镇静为最后的治疗措施

NIV不耐受有多种原因，需要临床医师仔细评估判断患者可能的不耐受原因，任何给予镇静药物的决定都应该是最后的治疗策略。Longrois等学者推荐下面的流程来分析NIV不耐受原因，并决定是否使用镇痛镇静药物（图1）[6]。

图1 无创通气不耐受分析及处理流程

一般来说，对NIV的接受程度随使用人机接口类型的不同而不同，当使用约束最小的接口时（如头盔），患者的接受程度会增加；而当使用更具侵入性的接口时（如口鼻面罩），接受程度会下降。此外，使用的通气模式和参数设置也会影响患者的依从性[6]。在大多数情况下，正压通气会导致患者不适，特别是在较高的通气参数设置下。而自发呼吸很少需要镇静，除非患者自主呼吸过深过快。呼吸机类型的选择对耐受性也会有重要影响，在某些情况下，可能比是否使用镇静剂更重要，比如有较好漏气补偿的呼吸机提供了更好的依从性[7]。

在一项回顾性研究中，在7个重症监护室（ICUs）中拔管后接受NIV并对NIV人机界面不耐受的患者，80例患者中有41例患者使用了镇痛镇静药物（17例为镇痛，11例为镇静，13例为镇痛联合镇静)，与未使用镇痛镇静药物的患者相比，其NIV失败率（15% vs 38%）、死亡率（7% vs 33%）和拔管后ICU住院天数均明显降低[1]。

但在临床上，很多情况下给予NIV患者使用镇痛镇静药物对患者可能是不利的，因为它可能掩盖了患者本身潜在病理变化而导致的NIV失败，从而推迟了必要的气管插管，给患者带来风险。同时，镇静也不能消除NIV的任何禁忌证，镇静也不太可能“挽救”配置不当或不恰当的NIV。镇痛镇静药物仍可能导致呼吸抑制、血流动力学不稳定等不良反应，这都需要对患者病情进行评估，认真细致分析患者NIV不耐受的原因，确实非药物措施无法改变的情况下，且具有气管插管和有创通气能力的条件下，可考虑给予患者镇痛镇静药物[6]。

2. 无创通气患者给予镇痛镇静，需密切评估与监测镇静镇痛深度

在绝大多数患者中，使用镇痛镇静药物有助于改善NIV的耐受性。对于NIV的呼吸衰竭患者，确实需要实施镇痛镇静时，建议在ICU密切监测的条件下以浅镇静为宜（弱推荐，低证据质量）。如果缺乏经验丰富的医务人员和监测条件，尽可能不要轻易使用镇痛镇静药物。

无论采用何种镇痛镇静计划，镇痛镇静的评估在NIV期间都至关重要。在临床实施镇痛镇静之前，应对患者的基本生命体征（意识、心率、呼吸、血压、尿量以及体温）进行严密的监测，根据疾病的类型、阶段以及器官功能状态，选择合适的药物以及药物剂量，并进行镇静深度的评估，确定观察监测的疗效目标，动态调整，制订个体化治疗方案，以获得最佳的效果。

根据2018年《中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南》，镇静的评估方式包括主观镇静评分法和客观镇静评分法，其中RASS和SAS评分是常用可靠的镇静评估工具。浅镇静时，镇静深度的目标值为RASS-2~+1分，SAS 3~4分[8]。

大部分患者烦躁的首要原因是疼痛和不适感，故镇痛应作为镇静的基础。疼痛评估主要有NRS、CPOT和BPS等。对于能自主表达的患者应用NRS评分，其目标值＜4分；对于不能表达但具有躯体运动功能、行为可以观察的患者应用CPOT评分，其目标值＜3分，或使用BPS评分量表，其目标值＜5分[8]。

3. 无创通气镇痛镇静药物的选择

NIV理想的镇痛镇静药物应该是：①保持通气动力，无呼吸抑制；②对气道通畅和血流动力学无影响；③促进睡眠，减少谵妄和焦虑。目前尚没有一种特定的药物能够满足上述所有标准[6]，因此，应根据镇痛镇静药物的药理学特征和临床效果以及患者个人的临床情况和需要来进行选择。

苯二氮卓类药物（如咪达唑仑）是临床常用的镇静药物之一，但其在镇静的同时对患者循环及呼吸的影响较大，常引起血压下降及呼吸抑制。慢阻肺急性发作时患者呼吸肌疲劳明显，且呼吸中枢往往处于受抑制状态，应用咪达唑仑后，有可能进一步抑制患者的呼吸，导致通气量下降。同时，咪达唑仑对浅镇静的控制难度大，易发生镇静程度过深，而导致患者咳嗽咳痰障碍，从而出现NIV禁忌证，甚至需行气管插管。咪达唑仑长期应用可出现明显的蓄积，停药后患者短期内亦难以清醒，且谵妄的发生率明显升高。因此，咪达唑仑小剂量持续镇静，并不适用于慢阻肺急性发作时行NIV的患者[8, 9]。

丙泊酚由于具有停药后苏醒快的优点，是NIV中特别有吸引力的镇静剂。然而，在选择丙泊酚镇静方案剂量时，输注速度具有至关重要的影响。丙泊酚已被证明不同的输注速率对呼吸驱动以及气体交换产生重要影响[3, 8]，由于丙泊酚可能会导致呼吸抑制，同时，丙泊酚也被证明会以剂量/浓度依赖的方式增加上气道塌陷的风险[10]，因此在NIV过程中应谨慎使用，并注意输注速度。在使用丙泊酚期间，通过监测二氧化碳浓度等来评估气道通畅程度也是必要的。

瑞芬太尼是一种短效阿片类药物，临床实践证明，对NIV不耐受的患者，可以安全有效地实现镇静[11]。根据最近的一项临床研究显示，基于瑞芬太尼的镇静方案已被证明在改善中度至重度NIV不耐受方面具有较好的临床疗效[3]。

右美托咪定是一种选择性α2激动剂，具有镇静和镇痛作用的内在特性，由于其对呼吸抑制的影响较小，可用于NIV患者的镇静。研究证实右美托咪定对呼吸的抑制作用明显小于其他镇静药物，对咳嗽咳痰能力的抑制作用也相对较小[8, 9]。在NIV情况下，右美托咪定镇静具有较大优势。它对慢阻肺急性加重合并呼吸衰竭而给予NIV患者具有较好的镇静效果，能明显延长NIV的通气时间，提高患者依从性，从而更好地发挥NIV的治疗作用，可使动脉血气指标明显好转，降低气管插管率。

右美托咪定可降低心率且镇静程度较咪达唑仑浅，如果增加镇静深度需加大用量，此时可能出现临床难以接受的低心率水平。布托啡诺是阿片受体激动拮抗药，主要激动κ受体，对μ受体具有激动拮抗双重作用，能够发挥κ受体的镇痛作用，减少μ受体的呼吸抑制、胃肠道反应及成瘾性。右美托咪定联合布托啡诺能改善慢阻肺患者无创呼吸机辅助呼吸过程中同步性及依从性，提高NIV效率，安全有效[12]。

氯胺酮在用于镇痛或程序性镇静时不会引起呼吸抑制。此外，它还能降低气道阻力，提高肺动态顺应性，保持功能残气量、分钟通气和潮气量，同时保留喉咽保护性反射[13]。但由于其对交感神经系统的影响，氯胺酮不应用于失代偿性心力衰竭（典型的心源性肺水肿）的NIV。关于氯胺酮用于程序性镇静的文献相对丰富，但在NIV过程中镇静的资料仍相对缺乏，需要开展进一步的临床研究[14]。

4. 有创通气序贯无创通气时的镇痛镇静策略

NIV辅助有创通气撤机在慢阻肺等慢性呼吸衰竭急性加重患者中应用较为成熟。在某些情况下，无创呼吸机可使长期脱机的慢阻肺患者成功拔管。

早期使用NIV可降低拔管后患者的再插管率，恰当使用镇静剂可以降低拔管后NIV不耐受的发生率。因此，在ICU的24小时监测下，镇痛镇静对拔管后NIV不耐受的患者是安全有效的。临床研究证明，在序贯NIV患者给予镇痛镇静，拔管后失败的高风险患者可以实现早期拔管[15]。

有学者提出在慢阻肺急性加重给予有创机械通气的患者中，当患者出现肺部感染控制的有利窗口时即拔出气管导管而序贯NIV。此法可以缩短患者的机械通气时间和住ICU时间，降低呼吸机相关并发症尤其是呼吸机相关性肺炎的发生率。研究表明，右美托咪定可用于慢阻肺急性发作患者拔管后序贯NIV[16,17]。

5. 总结

NIV临床应用广泛，但仍存在较高的失败率，合理使用镇痛镇静药物可提高NIV患者的耐受性，缩短住院天数。但在使用过程中需加强监测和评估镇痛镇静的深度，避免出现呼吸抑制。在众多镇痛镇静药物中，右美托咪定对呼吸的抑制和血流动力学的影响较小，可作为首要选择。

⭐ 参考文献

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⭐ 作者介绍

胡国栋

南方医科大学南方医院呼吸与危重症医学科主任医师，副教授，博士生导师；广东省预防医学会呼吸病预防与控制专委会重症学组副组长，中国医师协会呼吸医师分会危重症医学工作委员会委员，广东省医学会呼吸病学分会呼吸危重症与呼吸治疗学组委员，广东省临床医学会呼吸病学分会常委，广东省中西医结合学会慢性阻塞性肺疾病专业委员会常委，美国辛辛那提大学访问学者。研究方向为慢性气道疾病和危重症患者救治，承担国家和省市各级课题14项，获得各项科研经费支持近300万元，获国家发明专利1项，实用新型专利3项；近3年来在JAAD、Respir Res等国际知名杂志发表SCI文章10余篇。

蔡绍曦

南方医科大学南方医院呼吸与危重症医学科主任，主任医师，二级教授，博士生导师，博士后合作导师；中国医师协会变态反应医师分会副会长，中国医师协会呼吸医师分会常委兼过敏和哮喘工作委员会委员，中华医学会呼吸病学分会委员、慢阻肺学组全国委员，中华预防医学呼吸病预防与控制专业委员会常委，中国研究型医院学会呼吸病专委会常委，中国女医师协会临床呼吸专业委员会副主任委员，中国人体健康科技促进会慢性气道疾病专委会副主任委员，海峡两岸医药卫生交流协会呼吸病学专业委员常委，广东省医学会呼吸病学分会前任主任委员兼哮喘学组组长，广东省医师协会呼吸科医师分会副主任委员（主委2013—2016年），广东省预防医学呼吸病预防与控制专业委员会主任委员。擅长慢性气道疾病、弥漫性间质性肺疾病、肺部疑难感染等呼吸疑难危重症的救治。获抗击新冠肺炎疫情全国三八红旗手、广东省科技进步二等奖、广东省教学名师奖、广东省委省政府抗击新冠先进个人、广东省南粤优秀教师、南粤巾帼十杰、军队二等功、军队院校育才奖银奖、中国呼吸医师奖、荣耀医者专科精英奖。

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