呼吸危重症患者的镇静策略

呼吸危重症患者的镇静策略

贺新良  华中科技大学同济医学院附属协和医院   

一、镇痛镇静的背景及理念变化

RICU患者因受严重疾病影响、环境因素、隐匿性疼痛及对未来命运的忧虑等影响，处于强烈的应激环境中，进而导致患者出现疼痛、焦虑、躁动、睡眠障碍等情况。后ICU综合征（PICS）是指危及生命的危重疾病后新出现的或恶化的认知障碍，日常生活能力障碍和精神健康损害，并持续至ICU出院后的一组常见疾病，包括躯体功能障碍、认知功能障碍、精神功能障碍。

英国一项关于评估健康相关生活质量的多中心前瞻性队列研究共纳入21633例入ICU的患者，邮寄问卷发给13155例幸存者，其中4943例回应的患者，出院后3或12个月，焦虑发生率为46%，抑郁为40%，焦虑、抑郁和创伤后应激障碍（PTSD）为22%（图1）。因此，镇痛镇静的重要性更加凸显。

2002年，ICU成人重症患者镇痛、镇静临床应用指南：从加强镇静治疗的重要性向优化镇静治疗转变。2013年颁布的PAD指南：推荐静脉使用阿片类药物镇痛，机械通气患者使用浅镇静策略，强调过深镇静最易出现谵妄。2016年Vincent教授提出”以患者为中心“的镇静、镇痛理念——eCASH：早期、舒适性、镇痛为基础、最小量镇静，并给予患者充分的人文关怀。2018年发布的PADIS指南仍然建议机械通气的危重成人患者使用浅静脉策略，同时每日镇静中断或护理程序化镇静有利于实现及维持患者浅镇静状态。2018年中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南发布。

二、2018版中国成人ICU镇痛镇静策略

镇痛镇静实施流程图

1．疼痛评估

评估疼痛工具包括数字评分表（NRS）、行为疼痛量表（BPS）、重症监护观察量表（CPOT）。

镇痛的目标：

（1）NRS：能自主表达的患者常用的评估方法。目标：NRS＜4。Rahu等的前瞻性研究表明，对于接受机械通气治疗且能自主表达的患者，NRS评分具有较好的疼痛评价效果。

（2）BPS、CPOT：不能表达，具有躯体运动功能，行为可以观察到患者。目标：BPS＜5或CPOT＜3。BPS和CPOT两个量表对疼痛程度的评价具有较高的可行性和一致性，二者没有显著的统计学差异。

2．镇痛药物的选择

（1）阿片类药物：强效中枢镇痛剂。效果相近，效果可调性强，价格低。吗啡、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼、地佐辛、布托啡诺等。ICU镇痛首选药物。

（2）非阿片类药物可减少阿片类药物的用量及药物不良反应。非甾体类抗炎药、氯胺酮、加巴喷丁、卡马西平。

3．焦虑躁动镇静策略

策略：目标指导的镇静策略或以疾病为导向的镇静策略。①浅镇静：器官功能相对稳定、恢复期的患者。②较深镇静：机械通气人机严重不协调者；ARDS早期短疗程神经-肌肉阻滞剂、俯卧位通气、肺复张等治疗时作为基础；严重颅脑损伤有颅内高压者；癫痫持续状态；外科需严格制动者。③深镇静：任何需要应用神经肌肉组织及治疗的情况。

焦虑和躁动评估工具：①主观评估工具：躁动-镇静评分（RASS）、镇静-躁动评分（SAS）；②客观评估工具：脑电双频指数（BIS）、肌肉活动评分表（MAAS）。

镇静镇痛的并发症：ICU获得性肌无力、循环功能抑制、呼吸功能抑制、影响消化功能，其他如压疮、深静脉血栓等。

三、呼吸危重疾病的镇痛镇静选择

1．慢阻肺患者镇静镇痛

充分评估疼痛、焦虑，睡眠非常重要，酌情镇痛（注意药物的选择及疗程）、适当镇静，不使用肌松药，因此制定合理的镇痛镇静策略显得尤为重要。

2．ARDS患者镇静镇痛

不同严重程度的ARDS患者对镇痛镇静的需求不同。轻度ARDS患者，保留自主呼吸试验/浅镇静方案；非重度或好转的ARDS患者，镇痛+浅镇静；中度ARDS患者，充分镇痛镇静，必要时联合肌松药。

慎重持续使用肌松药治疗ARDS。一项研究显示，更长、更高比例深镇静出现在ARDS接受肌松治疗患者中，明显增加死亡率。

3．脓毒症患者镇静镇痛

脓毒症/脓毒症休克的镇痛镇静要求：减少药物对循环的影响。

四、总结

镇痛镇静治疗是重症集束化治疗中不可或缺的一部分，RICU的镇痛镇静与综合ICU相比有共同点，也有自己的独特点。参考ICU镇痛、镇静指南和规范，结合呼吸疾病的病理生理特点及合并症情况，制定个体化的镇痛镇静策略；注意镇痛镇静药物的潜在副作用。

*病例内容根据中国医师协会呼吸医师分会第八届中国呼吸支持技术会议暨第二届重症肺炎论坛视频整理。