成人重症患者镇痛镇静诊疗流程

刘帅1，徐珊珊1，王淑雅1，侯梦雪1，苗明月1，田莹1，张琳琳1，周建新2 1. 首都医科大学附属北京天坛医院；2. 首都医科大学附属北京世纪坛医院发布于2023-10-25 浏览 2953 收藏

作者：刘帅1，徐珊珊1，王淑雅1，侯梦雪1，苗明月1，田莹1，张琳琳1，周建新2

单位：1. 首都医科大学附属北京天坛医院；2. 首都医科大学附属北京世纪坛医院

来源：中华重症医学电子杂志2023年5月第9卷第2期

镇痛镇静是重症患者治疗中重要的组成部分之一。既往，针对收治于ICU患者的镇痛镇静，目标主要是减少患者的疼痛、焦虑、躁动、谵妄以及不良事件的发生。近年来，随着该领域研究的不断深入，形成了以镇痛优先、轻度镇静控制躁动、筛查并防治谵妄、早期活动和改善睡眠为主要特征的PADIS，即疼痛（pain）、躁动（agitation）、谵妄（delirium）、活动受限（immobility）、睡眠障碍（sleep disruption）的综合策略。同时，人们也开始认识到，ICU镇痛镇静的实际目的，不仅可以提高患者的舒适度，兼具器官功能保护。虽然对于PADIS中各个单一处理手段，相关临床研究都证明了其可行性和有效性。但是，目前尚缺乏将PADIS进行合理分层并整合，形成具有可操作性的临床处理流程。因此，基于《PADIS指南》和《ABCDEF Bundle》，笔者制定了重症患者镇痛镇静诊疗流程，在实际应用中取得了较好效果，具体介绍如下。

一、镇痛镇静评估流程

目前针对重症患者镇痛镇静的认知理念、治疗策略均存在较大差异，主要包括镇痛镇静的评估不足、实施不恰当的镇痛镇静、谵妄筛查率低等情况，这可能增加重症患者出现并发症的风险、延长住ICU时间和总住院时间、增加医疗花费，不利于改善临床结局。基于指南的集束化管理被证明是有效的干预手段，而规范、可行的镇痛镇静评估流程是干预的基石（图1），可以规范临床医护人员的行为，准确反映重症患者的病情，为实施合理的、有效的临床干预提供指导方向。

（一）意识评估

意识水平的动态评估有助于发现各种原因所致的急性意识障碍，评价患者预后情况，目前没有客观评价患者意识水平的可靠手段，临床主要通过主观评价方法。

1. 评估量表

最常用的意识评估量表为格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）。GCS由睁眼（E）、体动（M）和语言（V）三部分组成，最高15分，代表完全清醒；最低3分，代表觉醒和知晓功能完全丧失。眼部直接损伤、水肿或麻痹的患者无法评价睁眼动作，应记录为“闭眼C”。有人工气道的患者无法评估语言功能，记录为“人工气道T”。为避免无法报告GCS的情况，可将这两项评分分别记录为1分。

2. 评估时间间隔

建议每4～6小时评估1次，若存在新发情况，应根据病情变化随时调整评估频率。尽量避免睡眠期间评估。

（二）疼痛评估

疼痛的动态评估有助于镇痛治疗的合理性，不恰当的镇痛治疗可能导致患者出现焦虑、躁动甚至谵妄等，加大治疗难度及医疗护理压力。疼痛评估最可靠的方法仍然是患者的主诉，而对于昏迷患者或者深镇静患者往往无法通过主观表达来反映疼痛。

1. 评估量表

最常用的疼痛评估量表为视觉模拟评分法（visual analog scale，VAS）、数字评价量表（numeric rating scale，NRS）、重症监护室疼痛观察工具法（critical-care pain observation tool，CPOT）、行为疼痛量表（behavioral pain scale，BPS）。VAS是一个从0～10的标尺，0分代表无痛，10分代表难以忍受的最剧烈的疼痛。患者在直尺上标出能代表疼痛程度的相应位置并由临床医师评分。

NRS是VAS方法的一种数字直观表达方法，患者被要求用数字（0～10）表达出感受疼痛的强度。CPOT是由面部表情、体动、肌肉紧张（通过被动的弯曲和伸展上肢来评估）、对呼吸机的顺应性或发声（拔管后的患者）4个方面组成，CPOT≥3分，认为存在疼痛。BPS是由面部表情、上肢活动、通气顺应性或发声3个方面组成，总分范围3～12分，分值越高说明患者的疼痛程度越高。

2. 评估时间间隔

建议每4～6小时评估1次，若存在可能引起疼痛、焦虑加剧的临床干预，如气管插管、深静脉穿刺等有创操作的情况，应根据实际需要随时调整评估频率。尽量避免睡眠期间评估。

（三）躁动镇静评估

ICU患者常处于应激环境中，各种原因如病情本身、伤口疼痛、睡眠紊乱、保护性约束等均可能使患者出现焦虑、躁动甚至器官功能障碍。而ICU中的镇静是基于对患者治疗目标的不同进行动态评估，随时调整治疗策略以达到并维持所需镇静水平。

1. 评估量表

最常用的躁动镇静评估量表为Richmond躁动-镇静评分（Richmond agitation sedation scale，RASS）、Riker镇静躁动评分（sedation-agitation scale，SAS）。RASS评分从攻击性躁动（+4分）到身体接触性刺激无反应（-5分）共分为10级，0分代表清醒自然状态，分值向正值方向变化其绝对值越大代表躁动程度越明显，分值向负值方向变化其绝对值越大代表镇静程度越深。SAS是根据7项不同的行为对患者意识状态和躁动程度进行评分，SAS分值（1～7分）均为正值，分值越低，代表躁动程度越轻和镇静程度越深，7分代表危险躁动，1分代表着深度镇静。这两种镇静评分临床可操作性强，广泛应用于ICU患者的镇静评估。

2. 评估时间间隔

建议每4～6小时评估1次，若存在可能引起疼痛、焦虑的临床干预如气管插管、深静脉穿刺等有创操作的情况，应根据实际需要随时调整评估频率。尽量避免睡眠期间评估。

（四）谵妄评估

ICU患者的谵妄发生率为30%～50%，并与不良预后相关。然而谵妄的评估在日常实践过程中的实施并不理想，这极大可能会使部分出现脑功能障碍的人群被忽视，大大增加发生不良结局的可能性。因此，谵妄的评估对于早期识别潜在人群，并积极予以干预至关重要。

1. 评估量表

最常用的谵妄评估量表为ICU意识模糊评估法（CAM-ICU）和重症监护谵妄筛查表（ICDSC）。CAM-ICU主要包括以下4项临床特征。特征1：精神状态突然改变；特征2：注意力不集中；特征3：思维无序；特征4：意识程度变化。CAM-ICU总体评估：特征1+2和特征3或4阳性=CAM-ICU阳性，若符合标准，则CAM-ICU为阳性，认为存在谵妄；若不符合标准，则CAM-ICU为阴性，认为无谵妄。ICDSC包括8项，分别为意识水平变化、注意力不集中、定向力障碍、幻觉-幻想性精神病状态、精神运动型激越或者阻滞、不恰当的言语和情绪、睡眠-觉醒周期失调以及症状波动，总分由1～8项相加所得，总分≥4分，认为谵妄阳性。

2. 评估时间间隔

建议每日评估1次。尽量避免睡眠期间评估。

（五）目标式神经系统体检

临床体格检查是评估危重症患者病情的日常基本行为。在临床中，当神经系统出现结构或功能等问题时往往不易被察觉，这依赖于临床症状、体征及影像学检查等综合评估。而目标式神经系统体检对于识别新发的神经系统障碍的重要性不言而喻。因此，对重症患者实施目标式神经系统体检有助于疾病的早期识别与诊断，为治疗干预提供可靠的证据，进而可能改善临床预后。

1. 评估量表

最常用的目标式神经系统体检评估量表为GCS评分、全面无反应性量表评分(full outline of unresponsiveness, FOUR)、CAM-ICU、英国医学研究理事会版徒手肌力评估量表(medical research council, MRC)。FOUR有4个主要评估项目：眼球反应（E）、运动反应（M）、脑干反射（B）和呼吸（R），每项0～4分，总分为0～16分，分数越低，表明意识障碍程度越深。MRC用于评估患者肌力水平，检查时将Lovett 0～5级肌力标准与上下肢6对关节肌肉群相结合，包括上肢和下肢，一级为1分，每个关节对应0～5分，分值范围为0～60分，得分越高，表明恢复越好。

2. 评估时间间隔

建议每日评估1次，对于机械通气的患者，建议每日中断镇静或减少镇静，以完成神经系统检查（颅内高压患者不建议中断镇静）；若存在新发神经功能障碍，应根据病情变化随时调整评估频率。尽量避免睡眠期间评估。

（六）睡眠评估

在ICU环境中，各种因素所致的睡眠节律紊乱会使重症患者出现谵妄、免疫功能改变、激素失衡和认知障碍等问题。睡眠评估有助于减轻睡眠障碍所带来的负面影响，进而改善睡眠质量。客观评估睡眠的黄金标准是基于实验室的多导睡眠监测（polysomnography，PSG），但在ICU应用具有局限性。脑电双频指数（bispectral index，BIS）也被提出可作为睡眠评估的一种方法，但在ICU中用于睡眠评估的有效性尚需验证。目前，更多的是采取主观的评估方法进行睡眠评估。

1. 评估量表

最常用的睡眠评估量表为NRS量表。NRS既是用于评估疼痛的工具，对于ICU患者的睡眠评估也被证实是简单、可行的方法。最佳界限值为大于5，意味着睡眠质量良好。理查兹-坎贝尔睡眠量表(Richards-Campbell sleep questionnaire, RCSQ)、ICU睡眠问卷(sleep in the intensive care unit questionnaire, SICUQ)、维辛氏睡眠量表*Verran/Snyder-Halpern sleep scale, VSHSS)均在ICU患者人群中进行了验证。

2. 评估时间间隔

建议每日上午9:00评估1次。尽量避免睡眠期间评估。

（七）活动评估

早期活动是《ABCDEF Bundle》中的一个组成部分。接受早期活动可能有助于减少机械通气时间、镇痛镇静药物使用、住院并发症及ICU住院时间等，改善临床结局。

1. 评估量表

最常用的活动评估量表包括MRC、ICU活动度量表(ICU mobility scale, IMS)和切尔西重症监护物理评估工具(the Chelsea critical care physical assessment tool, CPAx)等。IMS用于评估患者的活动能力，由11个评分条目组成，包括无活动、床上活动、被动转移至椅子、坐床边、协助站立、从床移动至椅子、床旁移动、步行需要协助程度等，分值范围为0～10分，分值越高，表明患者活动能力越佳，0分表示患者无自主活动，10分表示患者可独立行走。CPAx包括呼吸功能、咳嗽、床上翻身、仰卧位转换坐立、动态坐立、站立平衡、坐立到站起的改变、从床上到床边的转移、步行、握力10个维度，各维度评分为0～5分，总分50分，0分代表完全依赖，50分代表完全独立。还有其他用来进行危重症患者活动能力的评估工具，各个评估工具之间的侧重内容不同，可以起到相互补充的作用。

2. 评估时间间隔

建议每日评估1次。尽量避免睡眠期间评估。

（八）特殊检查和监测

当在筛查过程中出现新发的特异性症状体征时，除以上常规评估外需完善特殊检查和监测，以便于鉴别诊断。

1. 昏迷

生化学检查、药物作用筛查、神经影像学检查、怀疑感染时脑脊液检查。评估昏迷的关键在于明确病因，可分为代谢性因素（缺血、缺氧、电解质紊乱）、中毒性因素（药物过量）或器质性损伤（颅脑外伤）等。实验室检查（生化、血气分析、毒物学筛查等）有助于区分代谢异常和中毒引起的昏迷。而体格检查若提示器质性脑损伤，需通过影像学检查明确原因。严重感染也可导致昏迷，若怀疑颅内感染（细菌、病毒、真菌等）则考虑行脑脊液检查明确感染类型及病原学。

2. 癫痫

脑电图检查、生化学检查、药物作用筛查、神经影像学检查、怀疑感染时脑脊液检查。癫痫发作的原因可能是原发性全身性癫痫，或继发于脑器质性病变或代谢性脑病、中毒、药物戒断、感染等。脑电图检查（尤其是癫痫发作时）对诊断癫痫、区分病因并指导治疗必不可少。实验室检查（生化、血气分析、毒物学筛查等）有助于明确癫痫发作的病因。病因不明前，需进行影像学检查明确是否存在器质性病变。若怀疑颅内感染（细菌、病毒、真菌等）则考虑行脑脊液检查明确感染类型及病原学。

3. 定位体征

神经影像学检查。当出现新的神经系统定位体征时，需进行神经影像学检查明确病因。

4. 谵妄

生化学检查、药物作用筛查、神经影像学检查、怀疑感染时脑脊液检查。当重症患者出现急性意识水平改变时，应考虑利用CAM-ICU、ICDSC等工具判断是否为谵妄，而明确谵妄后仍需对患者进行全面系统的评估，为解除可纠正的病因提供依据。因此除常规筛查外，需根据谵妄的病因完善生化学检查（电解质紊乱等）、药物作用筛查（药物过量或戒断等）、神经影像学检查（颅内器质性病变或新的局灶性神经系统异常等）、怀疑感染时脑脊液检查。

二、镇痛镇静干预流程

在镇痛镇静评估流程的基础上，以《PADIS指南》为重要依据，根据不同患者镇痛镇静的个体化目标，利用不同镇痛镇静药物的优势，结合非药物干预措施，形成一套规范的、便于实施的干预措施（图2），可能有助于减少各种并发症的发生，缩短机械通气时间，降低镇痛镇静药物需求，改善重症患者的临床结局。

（一）镇痛优先

依据疼痛评估应用阿片类或联合非阿片类镇痛药物。应用镇痛药物的指征，即NRS≥4分，BPS≥5分，或CPOT≥3分。常见的阿片类药物有芬太尼、吗啡、瑞芬太尼、舒芬太尼、氢吗啡酮等，副作用主要是引起呼吸抑制、血压下降和胃肠蠕动减弱，在老年人群中尤其明显。芬太尼具有强效镇痛效应，对循环的抑制较吗啡轻，但由于其清除半衰期（t1/2β）较长，重复用药后可导致明显的蓄积和延时效应。瑞芬太尼是新的短效μ受体激动剂，在ICU可用于短时间镇痛的患者，多采用持续输注；其代谢途径是被组织和血浆中非特异性酯酶迅速水解，清除率不依赖于肝肾功能，在部分肾功能不全患者的持续输注中，没有发生蓄积作用。常见的非阿片类镇痛药物有氯胺酮、对乙酰氨基酚、布洛芬等。

（二）轻度镇静策略

对器官功能不稳定的如下患者，应用深镇静：严重呼吸衰竭出现呼吸窘迫、机械通气人机失调、应用神经肌肉阻滞剂、癫痫持续状态、需要严格制动的外科术后、脑损伤存在颅高压、亚低温治疗。对器官功能相对稳定者，依照躁动-镇静评估，调整镇静药物以维持浅镇静。器官功能稳定后实施自主觉醒试验(spontaneous awakening trials, SAT)。SAT评估通过后进行自主呼吸试验(spontaneous breathing trials, SBT)。当无需深度镇静时，镇静目标的设定范围RASS=-2～+1，或SAS=3～4。

在镇静药物的选择上，最常用的为苯二氮䓬类和丙泊酚，以右美托咪定为代表的a2受体激动剂也越来越多地被应用于ICU。苯二氮䓬类是较理想的镇静、催眠药物，它通过与中枢神经系统内γ-氨基丁酸(gamma-aminobutyricacid, GABA)受体的相互作用，产生剂量相关的催眠、抗焦虑和顺行性遗忘作用，其本身无镇痛作用，但与阿片类镇痛药有协同作用，可明显减少阿片类药物的用量。老年患者、肝肾功能受损者药物清除减慢，肝酶抑制剂亦影响药物的代谢，故用药上须按个体化原则进行调整。

丙泊酚的特点是起效快，作用时间短，撤药后迅速清醒，且镇静深度呈剂量依赖性，镇静深度容易控制，丙泊酚还具有减少脑血流、降低颅内压(intracranial pressure, ICP)、降低脑氧代谢率的作用，用于颅脑损伤患者的镇静可减轻ICP的升高，而且丙泊酚半衰期短，停药后清醒快，利于进行神经系统评估。丙泊酚注射时可出现暂时性呼吸抑制、血压下降和心动过缓，对血压的影响与剂量相关，尤见于心脏储备功能差、低血容量的患者。肝肾功能不全对丙泊酚的药代动力学参数影响不明显。丙泊酚的溶剂为乳化脂肪，长期或大量应用可能导致高甘油三酯血症。环泊酚是我国自主研发的1类创新药，是GABA_A受体激动剂，在丙泊酚结构基础上引入环丙基，形成手性结构，在保留丙泊酚镇静作用的基础上，镇静效价更高，为丙泊酚的4～5倍，且对循环系统影响小，低血压、心动过缓发生率低且持续时间更短。环泊酚用于ICU镇静同时具有镇静达标率高，起效迅速、苏醒快速，镇静深度易控、稳定，连续输注无明显药物蓄积的特点。

右美托咪定同时具有镇痛与镇静作用，可减少阿片类药物的用量，可单独应用，也可与阿片类或苯二氮䓬类药物合用。近年来，该药由于其特有的发生谵妄率低、苏醒时间短等优点而日益引起重视，但可能出现心动过缓等情况。

在器官功能稳定的情况下，SAT有助于减少镇静药物的剂量，动态评估患者的意识状态，若未通过筛查，则重新给药后择期再进行评估直至通过；对于机械通气患者，如果患者通过SAT的安全筛查，则执行SBT筛查，若未通过筛查，则重新给药后择期再进行评估。一旦患者通过SAT和SBT，可考虑拔除气管插管。SAT和SBT筛查可缩短机械通气时间和减少病死率。

（三）防治谵妄

常规进行谵妄评估；评估和治疗疼痛；改善睡眠；早期活动；应用非苯二氮䓬类镇静药物；撤除不必要的监测和导管；定时提供时间和地点的定向；家庭成员早期参与解释护理的核心内容；出现谵妄时依据临床医师经验，选择右美托咪定或氟哌啶醇等抗精神病类药物。苯二氮䓬类药物可降低睡眠潜伏期，但对睡眠结构有不利影响，减少了慢波睡眠（slow-wave sleep，SWS）和快速动眼睡眠（rapideye movement，REM）阶段。SWS和REM睡眠的减少可能导致谵妄。

苯二氮䓬类药物的使用是ICU谵妄发生的独立危险因素，与之相比，使用右美托咪定与减少谵妄天数相关。当患者病情改善后，根据情况需对患者进行降阶梯治疗，将非必需的监测手段（如深静脉导管、动脉监测导管、胃/肠管、导尿管等）撤除，提高患者的舒适性，有助于避免患者躁动的发生。条件允许时，可在患者周围配置时钟、交接班时护理人员向患者强化时间地点的概念，有助于保证患者的定向力，避免昼夜节律紊乱。家庭成员和医护人员应建立合作关系，加强沟通，提高患者与医护人员的配合度，增加家庭成员的参与度，是预防谵妄的重要环节。

（四）早期活动

物理锻炼，减少不必要的约束。长期卧床或约束患者可能出现肌肉萎缩，发生ICU获得性衰弱。研究表明早期活动在ICU是安全可行的，且可以有效缩短机械通气时间、谵妄的持续时间以及住院时间。身体约束的使用剥夺了患者与周围环境的正常感官互动，因此减少不必要的身体约束在一定范围内可以增加患者的体力活动，帮助患者尽早在病床或床旁活动，利于病情的恢复。

（五）改善睡眠

控制灯光昼夜调节、降低噪声、维持舒适温度；减少睡眠时间进行护理及医疗干预；操作轻柔减少刺激；使用眼罩和耳塞，联合轻缓音乐。在患者睡眠期间将灯光调暗、降低环境内监护设备亮度、为患者提供眼罩等多种措施可以降低光源对睡眠周期的影响；调节病房温度，避免不适宜温度对患者造成不适体感；降低监护仪、呼吸机、医护人员交流音量，提供耳塞等措施可以降低噪声对睡眠周期的影响；病情稳定者，尽可能调整常规护理活动时间，避免抽血等医疗行为对患者正常睡眠周期的干扰；播放古典音乐等舒缓音乐，营造舒适环境，可改善患者睡眠，优化睡眠质量。

三、小结

在ICU中镇痛镇静的治疗要遵循优先精细化评估、设定个体化目标、进行滴定式管理的原则，建立一套重症患者镇痛镇静诊疗流程，规范有效地实施评估及干预，或可减少区域化治疗差异，改善重症患者的临床结局。

参考文献略

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