肺移植术后的肺康复与镇痛镇静

尚怡束，冯敏郑州大学第一附属医院外科ICU 发布于2022-12-23 浏览 1746 收藏

单位：郑州大学第一附属医院外科ICU

【摘要】谵妄、术后疼痛是肺移植术后常见的并发症，影响术后患者机体功能的恢复。eCash理念和多模式镇痛理念的联合，提倡个体化的镇痛镇静方案。早期合理的镇痛镇静方案能稳定患者的生命体征，减少并发症，促进患者术后肺功能的恢复。

在终末期肺病治疗中，肺移植是一种极其重要的治疗手段。肺移植术后存在各类并发症，例如免疫排斥、肺动脉栓塞、肺静脉栓塞、深静脉血栓、气管吻合口狭窄，以及术后感染、疼痛、谵妄等。术后疼痛、谵妄是肺移植围手术期的常见并发症，影响肺移植术后的肺康复。

手术创伤会导致包括细胞因子、白三烯、前列腺素和组胺等在内的炎症介质局部释放，这些炎症介质会增加传入神经末梢的敏感性。此外，患者所经历的疼痛程度通常与手术范围和所涉及组织的数量成比例[1]。肺移植手术创口面积大，受者的肺功能处于恢复阶段，为了保证受者的氧供同时促进受者肺功能的恢复，术后初期通常会保留气管插管，给予机械通气治疗，甚至带入体外膜肺氧合（ECMO）[2]，这些都会导致肺移植术后疼痛。术后疼痛是手术创伤引起机体应激反应的延续和外在表现，可引起神经内分泌功能紊乱，同时还会激活细胞因子及补体系统，若患者长期处于过度的应激状态，则会导致内环境紊乱、免疫抑制，且有研究表明，一些长期的疼痛会导致痛觉敏化，引起慢性疼痛的发生，有碍患者康复，降低其生存质量[3]，延缓肺康复。

研究表明：患者年龄≥65岁、手术时间≥3 h、术后VRS评分≥4分、ASA分级2级以上、APACHEⅡ评分、身体约束、受教育程度、ICU机械通气时间、使用镇痛镇静药是术后发生谵妄的独立危险因素；谵妄组机械通气时间、ICU总住院时间较非谵妄组明显延长，治疗总费用和病死率均明显增加（均P＜0.05）。ICU成人患者术后发生谵妄的独立危险因素众多，术后谵妄患者的病死率增加[4]。

所以，肺移植术后应进行早期镇痛镇静，选择合适的镇痛镇静药物，采用多模式镇痛方式，减少阿片类镇痛药物的使用，用较小的剂量达到最佳的镇痛效果；同时，注意对患者的人文关怀，减少患者紧张焦虑情绪，避免患者出现睡眠障碍。使用合适的镇静药物，减少谵妄的发生。

一、肺移植术后镇痛

肺移植多采取开胸手术，手术创口大，切口处的神经组织会遭受破坏，这是引起患者术后疼痛的关键因素。其次，受损的神经发出伤害性信号，将各类促炎细胞因子，如IL-1β、TNF-α释放入组织中，或沿中枢神经系统将这些“有害因子”传递到其他神经中，由于神经系统遍布整个机体，因此术后疼痛不会局限于某一区域，除神经系统外，呼吸系统、循环系统、消化系统等都会因此而受到一定程度的影响[5]。良好的镇痛能使患者早日咳嗽排痰，尽早进行康复训练，减少感染等术后并发症的发生，促进受者肺功能的康复。因此，肺移植术后合理的早期镇痛是促进康复的关键。目前临床上常用的镇痛药物依旧以阿片类药物为主，如吗啡、芬太尼、罗哌卡因、地佐辛、布托啡诺等，但都存在着呼吸抑制、低血压、依赖性等不良反应。单一的非甾体类抗炎药物并不能满足肺移植术后的镇痛效果，但多模式镇痛的提出使这些问题得到改善。

多模式镇痛就是用不同药物及给药途径联合镇痛，从而达到良好的镇痛效果并减少不良反应的镇痛模式。在ERAS时代，多模式镇痛已成为围手术期镇痛护理的黄金标准，ERAS是手术后增强恢复的首字母缩略词，是一项围手术期护理计划，旨在显著改善患者的预后[3]。研究表明，当添加到多模式方案中时，非甾体抗炎药可提供更好的镇痛效果，同时保留阿片类药物，并具有较少的不良反应，如恶心、呕吐和意外镇静等不良反应[6]。所以，肺移植术后患者应用多模式镇痛方法，将阿片类药物与非甾体类药物联合应用，减少阿片类药物应用的同时达到预期的镇痛效果，减少不良反应的发生，使受者的肺能获得更好的康复。

二、肺移植术后镇静

谵妄是肺移植术后常见的并发症，其是临床常见的一种急性综合征，主要特点包括认知功能障碍、睡眠-觉醒周期紊乱、注意力不集中等[7]。谵妄不仅仅是精神改变，还是一种多伴有病理生理改变的临床综合征，谵妄属于意识障碍的一种亚型，是脑功能异常的表现。术后谵妄是指大手术后发生的急性意识错乱状态，病情常呈波动性。ICU术后患者谵妄的发生率较其他患者明显升高，这可能与大手术对患者血流动力学的影响、麻醉前及麻醉中药物的作用、脑内神经递质系统的功能障碍等多因素有关。已有研究表明，术后谵妄发生率较其他患者大大增加[8]。尤其在肺移植术后患者中，谵妄还可能延长其机械通气时间，造成拔管困难，增加感染风险，从而影响受者的肺康复，延长ICU住院时间，增加住院花费。所以，在肺移植术后患者管理中，要预防谵妄的发生，尽早发现谵妄，早期解决。

在临床上，镇静药物的选择及剂量需根据患者的状态进行个体化应用，镇静药物不合理的选用或镇静程度过深或过浅，都会影响患者预后，造成非必要的损伤。当镇静药物剂量不足时，患者易出现烦躁，发生人机对抗，甚至发生非计划性拔管[9]；而过度镇静也存在一定的危险，包括呼吸及循环系统的负面影响[10]，甚至出现血压下降、呼吸抑制等问题。所以在临床应用镇静药物过程中，要随时根据患者的生命指标及其他体征，动态调整镇静方案，以达到最好的治疗效果。

现在临床常用的镇静药物多为丙泊酚、瑞马唑仑、右美托咪定等。综述分析表明，右美托咪定具有更好的疗效，可改善心肺功能[11]。右美托咪定不仅具有镇静作用，也兼具镇痛效果，所以，在肺移植患者中，多采取右美托咪定与镇痛药物联合进行镇痛镇静从而达到预期效果。

此外，近年出现的瑞马唑仑在肺移植术后也有一定的应用空间。瑞马唑仑具有如瑞芬太尼一样相对独立的新陈代谢作用，并能像咪达唑仑一样作用于GABA受体。咪达唑仑是苯二氮䓬类代表性药物，其镇静、抗焦虑、顺行性遗忘作用强，具有抗惊厥作用，但长时间用药会有蓄积和延长镇静效果，出现呼吸抑制及苏醒延迟[12]。研究表明，瑞马唑仑用于麻醉镇静时具有良好的安全性和有效性。相比于咪达唑仑，它起效速度、镇静效果更强、恢复时间更短，对血流动力学影响较小，长时间或大剂量输注在体内不会发生蓄积，当出现不良反应时，氟马西尼可快速逆转其镇静作用[12-14]。瑞马唑仑主要通过非特异性血浆酯酶代谢，肝外清除率较高，代谢产物为唑仑丙酸，其基本上无活性，对相关受体的亲和力低，仅约为瑞马唑仑的1/400，且其主要通过肾脏排泄，因此，瑞马唑仑无相关的肝肾功能损害，不良事件总发生率较低且较轻微，在肝脏或肾脏受损的受试者中不需要调整剂量[15, 16]。但瑞马唑仑和醋酸林格溶液联合使用时可能会形成沉淀，阻塞静脉输液管，特别是在使用小直径输液管时应注意，可能需要采取预防措施[17]。相关文献发现，瑞马唑仑也存在头痛（7%）、嗜睡（6%）等类似于咪达唑仑的不良反应，此外还可出现缺氧、校正的QT间期延长等，但发生率较低，且不延长心脏复极化[18]。但在超剂量应用时，瑞马唑仑也可出现一定呼吸和循环抑制，因此临床实际应用时应严格掌握其适应证，从患者个体情况出发，选择适宜的剂量和时间[19]。

除了药物应用，ICU环境也在一定程度上影响谵妄的发生。患者睡眠节律的改变、周围监护仪器的声音、ICU中其他患者的抢救以及对自己病情的恐惧和焦虑，都会影响患者的精神状况，导致谵妄的发生。在应用药物的同时，应尽可能改善患者周围的环境，予其更多的人文关怀。

三、eCash理念在肺移植术后的指导作用

eCash概念是由欧洲重症监护医学协会前主席文森特（Vincent）教授提出的镇痛镇静理念，其代表了ICU中以患者为中心的护理新模式[20]。eCash旨在在没有公认的深度镇静医学要求的情况下，将最小镇静作为ICU患者的默认假设，建立最佳的患者舒适度。有效缓解疼痛是实施eCash的首要任务：提倡灵活的多模式镇痛，旨在尽量减少阿片类药物的使用。镇静作用仅次于疼痛缓解，如有可能，应基于可滴定至预定目标水平的药物，并定期审查和调整；应尽量减少苯二氮䓬类药物的常规使用[21]。

镇痛镇静药物是一把双刃剑，在减少术后并发症的同时，可导致机械通气时间延长、呼吸机相关性肺炎、抑制胃肠蠕动、ICU获得性肌无力，压疮、深静脉血栓等其他并发症发生。对于深度镇静的患者宜每日中断镇静，密切评估患者镇静状态，及时调整镇静深度，减少镇静、镇痛药物的使用[21]。在eCash理念提出之前，临床更多关注镇痛镇静药物的使用是否得当，而忽略了患者自身的感受，尤其在ICU中，医护人员可能更加关注患者病情及生命体征的变化，而在一定程度上忽略了患者自身的感受。eCash理念的提出，提醒了医护人员去关注患者的舒适度。与早期复苏、早期脓毒症管理和早期肺保护性通气策略一样，早期舒适和最小镇静应作为临床优先事项。eCash强调复合、镇痛、最小镇静和以患者为中心的护理，涵盖了这一新的前景。eCash中隐含的理解是，如果镇痛和轻度麻醉不能使患者平静和合作，则应在考虑任何深度镇静之前确定并纠正失败原因[21]。

在肺移植术后患者的管理中以eCash理念指导临床，早期多模式镇痛，最小化的镇静有利于患者早期呼吸康复锻炼，减少因长期卧床和机械通气产生的并发症，促进受者肺功能的恢复。

四、总结

肺移植患者存在由手术创伤、术后疼痛以及移植后肺神经调控减弱等因素引起的各种脏器功能紊乱，术后多转入ICU进行恢复。由于ICU环境、呼吸机辅助通气等因素的影响，患者术后发生谵妄的风险较大，故早期镇痛镇静能够稳定患者的生命体征，促进患者进行肺康复锻炼，有利于患者早日康复。多模式镇痛及eCash理念的提出，为我们提供了很好的指导。个体化镇痛镇静方案才能达到最好的效果。合理选择镇痛镇静药物的种类和剂量是肺移植术后镇痛镇静管理的核心，但目前临床上并没有十分明确的研究表明哪些镇痛镇静药物的配伍最为合理，仍需要临床医生进行深入研究。

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