2018中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南推荐意见

中华医学会重症医学分会发布于2021-07-22 浏览 3036 收藏

GRADE方法将推荐强度分为“强推荐”和“弱推荐”2类。推荐强度与证据质量与利弊间权衡，患者的价值观和意愿以及资源成本4个因素有关。“强推荐”意味着利明显大于弊或弊明显大于利，大多数临床医务人员会选择或拒绝该干预措施，大多数患者亦会从中明显获益；“弱推荐”意味着利可能大于弊或弊可能大于利，指南制订工作者对此推荐意见不是很确信，此时，临床医务人员应根据证据质量评估和患者意愿和价值观进行综合选择。强推荐时，推荐意见表述为“推荐…”。弱推荐时，推荐意见表述为“建议…”。

最佳实践声明（bestpracticestatement，BPS）对于不能进行GRADE分级的强推荐，采取此种推荐方式，需要满足以下几点要求：（1）本声明清晰可行；（2）本声明有临床需求；（3）本声明的利益或害处明确；（4）证据很难收集和总结；（5）理论依据明确。

问题1：镇痛和镇静是否应作为ICU治疗的重要组成部分？

推荐意见1：推荐镇痛、镇静作为ICU治疗的重要组成部分（BPS）。

本指南中，镇痛镇静治疗特指应用药物手段减轻/解除患者的疼痛、焦虑及躁动。

问题2：需要尽可能祛除ICU中导致疼痛、焦虑和躁动的诱因吗？

推荐意见2：需尽可能祛除ICU中导致疼痛、焦虑和躁动的诱因（BPS）。

推荐意见3：推荐在ICU通过改善患者环境、降低噪音、集中进行护理及医疗干预、减少夜间声光刺激等策略，促进睡眠，保护患者睡眠周期（强推荐，中级证据质量）。

推荐意见4：建议在可能导致疼痛的操作前，预先使用止痛药或非药物干预，以减轻疼痛（弱推荐，中级证据质量）。

问题3：实施镇痛镇静治疗是否应该常规评估患者的器官功能状态和器官储备能力？

推荐意见5：推荐实施镇痛镇静治疗前后应该常规评估患者的器官功能状态和器官储备能力（BPS）。

问题4：ICU患者是否应常规进行疼痛评估？

推荐意见6：推荐ICU患者应常规进行疼痛评估（强推荐，中级证据质量）。

问题5：关于疼痛评估的方法应如何选择？

推荐意见7：建议对于能自主表达的患者应用NRS评分，对于不能表达但具有躯体运动功能、行为可以观察的患者应用CPOT或BPS评分量表（弱推荐，中级证据质量）。

问题6：镇痛治疗是否应该作为镇静治疗的基础？

推荐意见8：推荐在镇静治疗的同时或之前给予镇痛治疗（强推荐，中级证据质量）。

问题7：常用的阿片类药物有哪些？其药理特性、使用方法、不良反应如何？

推荐意见9：ICU患者非神经性疼痛，建议首选阿片类药物作为镇痛药物（弱推荐，低级证据质量）。

问题8：镇痛治疗是否需要联合应用非阿片类镇痛药物？

推荐意见10：建议联合应用非阿片类镇痛药物以减少阿片类药物的用量及相关不良反应（弱推荐，高级证据质量）。

问题9：实施镇痛后，还需要对镇痛效果进行密切评估吗？

推荐意见11：推荐在实施镇痛后，要对镇痛效果进行密切评估，并根据评估结果进一步调整治疗方案（BPS）。

问题10：ICU患者镇静的深度应如何选择？

推荐意见12：建议ICU患者根据器官功能状态个体化选择镇静深度，实施目标指导的镇静策略（弱推荐，中级证据质量）。

问题11：ICU患者镇静中应常规实施每日镇静中断吗？

推荐意见13：应根据镇静状态的评估结果随时调整镇静深度，对于深度镇静患者宜实施每日镇静中断（弱推荐，中级证据质量）。

问题12：ICU患者镇静药物应如何选择？

推荐意见14：苯二氮卓类和丙泊酚仍然应作为目前镇静治疗的基本药物（BPS）。

右美托咪定通过拮抗中枢及外周儿茶酚胺的作用，兼具轻度镇静和镇痛效果，与其他镇痛镇静药物具有协同作用，可以减少机械通气时间和ICU住院时间（弱推荐，低级证据质量）。

问题13：ICU患者中神经-肌肉阻滞剂应用指征与时机是什么？

推荐意见15：所有神经-肌肉阻滞药物必须在充分镇痛镇静治疗的基础上加以应用（BPS）。

推荐意见16：对于重度ARDS早期患者，在充分镇痛镇静治疗的基础上可以考虑使用神经-肌肉阻滞剂（弱推荐，中级证据质量）。

问题14：实施镇静后，需要对镇静深度进行密切监测吗？

推荐意见17：推荐实施镇静后要对镇静深度进行密切监测，RASS和SAS评分是常用可靠的镇静评估工具（强推荐，中级证据质量）。

推荐意见18：对于联合使用神经-肌肉阻滞剂患者的镇静程度评估，建议使用客观脑功能监测（弱推荐，低级证据质量）。

问题15：谵妄是ICU患者预后不佳的危险因素吗？

推荐意见19：谵妄是ICU患者预后不佳的危险因素，推荐密切关注并早期发现ICU患者的谵妄（强推荐，中级证据质量）。

问题16：谵妄的相关危险因素包括哪些？

关于谵妄的危险因素共纳入英文和中文文献96篇，均为队列和观察性研究，并对其中118个变量进行了荟萃分析，分析结果显示：相关危险因素包括高龄、慢性阻塞性肺疾病病史、高血压病史、高血糖及糖尿病病史、心力衰竭、抑郁病史、谵妄病史、脑血管病史、酗酒病史、脓毒症、肾功能不全、ASA≥Ⅲ级、急诊手术、苯二氮卓药物等镇静药物应用、阿片类药物应用、皮质醇水平升高、低氧血症、机械通气、贫血、电解质紊乱、认知损伤、体外循环、束缚及心律失常等。另外，2015年Zaal等的荟萃分析纳入了33篇研究，最终总结出11个谵妄的独立危险因素，包括：年龄、痴呆、高血压、急诊手术、创伤、APACHEⅡ评分、机械通气、代谢性酸中毒、谵妄病史、昏迷、多器官功能衰竭，而右美托咪定应用为谵妄的保护因素。

问题17：哪些ICU患者需要进行谵妄评估？如何选择评估工具？

推荐意见20：建议对于RASS评分≥-2分，且具有谵妄相关危险因素的ICU患者应常规进行谵妄评估。建议使用CAM-ICU或ICDSC作为ICU患者的谵妄评估工具（弱推荐，低级证据质量）。