文献学习15 | 重症患者与侵袭性曲霉菌病：一项尸检研究结果

导语：侵袭性曲霉菌病是一种主要针对免疫低下患者的机会感染。ICU患者内IA患病率低但死亡率高，流行病学、临床表现、影像学均不典型，且诊断困难。本文回顾性分析了ICU内尸检确诊IA患者的危险因素及临床表现，从指导临床诊断、治疗及预防。

研究背景

• 侵袭性曲霉菌病（IA）是一种通常发生于严重免疫缺陷人群的机会感染。

• EORTC/MSG 诊断标准不完全适用于重症患者（缺乏宿主因素）。

• 既往尸检研究表明侵袭性真菌感染是重症患者中最容易被漏诊的疾病之一。

研究目的

• 分析ICU内侵袭性曲霉菌病患者的尸检结果，总结临床特征及危险因素。
  

研究方法

• 方法：单中心、回顾性、观察性研究。

• 时间：1991-2016 共25年。

• 地点：西班牙马德里赫塔菲大学医院，内科及外科ICU，共24张床位。

• 人群：所有尸检诊断IA患者。

资料收集

• 临床特点：人口学、合并症、疾病严重程度评分、住院时长、抗真菌治疗时间、是否器官支持治疗、经典危险因素、诊断IA观察指标、影像学异常。

• 病理学特点：尸检在死亡12小时内进行，每个肺叶及大体损伤处取样（IA感染诊断要点：在炎症、坏死、肉芽肿的背景下可见细长、隔膜菌丝，成角45°）。

• 微生物学特点：呼吸道标本及GM试验根据临床医师需求取得，血清及BAL中GM＞0.5判定阳性。

• 统计学处理：将病人分为确诊及漏诊两组进行对比。

研究结果

• 在观察期内（25年），总共有893例死亡患者进行了尸检，25例（2.8%）在尸检中诊断IA，这其中10例（40%）生前诊断IA，5例接受了两性霉素B治疗，4例伏立康唑，1例卡铂芬净。

• 基线特征没有统计学差异。

危险因素

• 最常见的合并症是糖皮质激素治疗（n = 14,56％）。

• 本研究中最常见的IA危险因素组合是COPD接受静脉激素治疗和血液系统恶性肿瘤伴中性粒细胞减少症。

• 23例（92%）同时具有3种及以上IA危险因素。

• 确诊和漏诊组在危险因素方面没有统计学差异，没有发现与确诊相关的危险因素。

• ICU入院前有14例患者（56％）接受全身性皮质类固醇激素治疗，7例患者（28％）累计使用> 700 mg强的松或其等效激素，仅有2名患者（8％）长期服用（> 30天）皮质类固醇激素。

• 7例（28％）COPD患者入院前接受全身激素治疗，ICU住院期间上述其中的4例（n = 4 / 7,57％）继续全身激素治疗，接受吸入皮质类固醇治疗的COPD患者比例为86％（n = 6/7）

诊断特征

• 19例患者（76％）有两种或两种以上符合IA的症状和体征。

• 几乎所有患者均出现异常影像（19/20，95％），但仅有2例患者（2/20，10%）胸部X线检查发现IA典型的影像学表现。

• 最常见的感染部位是肺（n = 23,92％），9名患者（36％）半定量支气管抽吸物（BAS）或BAL培养，结果为曲霉菌阳性，烟曲霉（Aspergillus fumigatus）是最常见的分离物种（n = 6,24％）。

• 6名患者中测量了GM，75%血清阳性，100%BAL阳性。

讨论

• ICU患者中IA漏诊率高，缺乏有效的诊断标准，亦难以鉴别定植与感染，影像学表现不典型，可在没有危险因素的患者中发生，因此诊断困难。

• 不足之处：1.这是一项描述性研究，因此不可能在危险因素与疾病发展之间建立某种因果关系。2.虽然组织学表明绝大多数存在真菌菌丝组织标本是由曲霉菌引起的，但还有其他丝状真菌可能在形态学上与曲霉病的外观难以区分。

• 尽管IA在重症患者中较罕见，但尸检结果表明仍然经常被漏诊。

• 对于存在肺部浸润、使用大剂量静脉激素（即使是短时间）治疗的重症患者，应高度怀疑IA，特别是呼吸功能恶化的COPD患者。

• 其他危险因素亦不能忽略。

评价

• 这篇文章从尸检角度分析了ICU内IA患者的临床特征及危险因素，结果表明60%患者生前被漏诊，没有发现与确诊相关的危险因素，因此对于诊断困难的患者应在确保安全性的前提下积极取得病理组织学依据。