文献学习16 | 在ECMO患者中使用超声评价肺通气情况的研究

导语：在重度ARDS需要ECMO支持的患者中，目前尚无通过影像学评价病情严重程度的研究。超声作为床旁监测手段，因其无创、快速，且可以通过肺部超声评分进行半定量评估，在ECMO患者中也有着广泛用途。本研究尝试对ECMO患者进行肺部超声评分（LUS），并试图从LUS的变化情况寻找可否作为反映病情变化及撤离ECMO的指标。

肺部超声基本征象

肺通气的评估

Am J Respir Crit Care Med. 2011 Feb 1;183(3):341-7

在ARDS中超声是CXR的良好补充

• 2014-8到2017-3入ICU1677人。

• 根据ARDS柏林定义，存在急性呼吸衰竭且除外静水压升高的肺水肿，共456人。

• 使用超声和CXR判断肺内病变情况。

• 通过肺部超声诊断ARDS其效力与CXR相当。

• 二者共用可进一步提高ARDS诊断率。

LUS反映病情变化

• 5名因重度ARDS行VV ECMO患者，每日LUS变化。

Intensive Care Med. 2018 Jan;44(1):123-124

文献阅读

研究背景

• VV ECMO治疗重度ARDS的应用日益增多，但在院死亡率和60天病死率居高不下。

• ECMO期间死亡的独立危险因素包括：年龄，ECMO前机械通气时间，肺顺应性，驱动压，ARDS相关肺外脏器功能不全。

• 文献报道，初始状态下肺充气的减少、改变通气方式后肺充气的变化情况能够影响ARDS患者病死率。

• 对于ECMO支持的ARDS患者，在ECMO支持当日的肺充气减少是否会影响患者结局。

• 撤离ECMO的标准中，并未纳入肺脏恢复后肺充气情况的评判。

• 经胸肺脏超声可用于评价肺复张效果、肺部感染控制情况、有无新发VAP、SBT时肺通气情况变化等。

• 超声评价的肺充气情况与CT的肺容积变化有良好相关性。
  
  

研究目的

• 通过超声评价需ECMO支持的ARDS患者在ECMO支持当日的肺充气情况。

• 从应用ECMO到撤离ECMO的肺充气情况的变化，以及肺充气变化和氧合指数改善的关系。
  
  

研究方法

• 回顾性探索性队列研究 pilot retrospective cohort study。

• 2012年4月至2018年3月同一家大学医院的两个综合性ICU。

• 知情同意：法国法律允许回顾性研究不签署书面知情同意书，但需要向受试者及家属说明研究相关信息。
  

入组标准

• 入组条件：严重ARDS需ECMO辅助的患者。

排除标准

• 在ECMO辅助的前24小时和后24小时未行肺部超声检查者。

• 由于皮下气肿或者胸引管导致无法行所有区域的肺部超声检查者。
  
  

干预措施

• ECMO辅助的前24小时到后24小时（T0）的肺部超声结果。

• 撤离ECMO前24小时到后24小时（T1）的肺部超声结果，若患者死亡，选择最后一次肺部超声结果。
  

肺部超声

• 2-5MHz凸阵探头。

• 四线12区：胸骨旁线、腋前线、腋后线、脊柱旁线，分上下部，共12区。

• 前上、前下、侧上、侧下、后上、后下。

肺部超声评分

• 以每个区域内最差者进行计分。

• 0：正常肺（肺滑动+水平A线或少于2条的垂直b线）。

• 1：轻度充气下降（起自胸膜线或胸膜下小片实变的多条边界清晰B1线，或肋间有限区域内存在起自胸膜线或胸膜下小片实变的融合B1线）。

• 2：明显充气下降（一个或多个肋间全部区域均为胸膜线或胸膜下小片实变的多条融合垂直B2线）。

• 3：完全实变（组织样回声，伴点状或线状高回声）。

肺部超声评分

• 对每一区域的评分进行加和，即是肺部超声评分（LUS），分值0-36。

VV ECMO相关信息

• 股静脉引流，颈内静脉灌注。

• 利用经食道超声或经胸超声进行管路定位。

• Raumedic管路/PLS-i氧合器/Rotaflow RF32离心泵，或CARDIOHELP。

• 普通肝素抗凝，目标抗Xa活性0.2-0.3IU/ml。

• 撤离ECMO：停气至少1小时并观察临床变化，符合以下条件考虑撤ECMO。

• PaO2＞70mmHg且FiO2＜0.6。

• Pplat＜30cmH2O且潮气量小于6ml/kg？

• 心脏超声未发现急性肺心病相关表现。

观察终点

• 主要观察终点：T0时存活者和死亡者LUS的情况。

• 次要观察终点：

• 从T0到T1的LUS变化

• T0和T1肺充气变化和动脉氧合变化之间的关系

• 存活者在T0和T1时局部肺通气的变化

基线数据

T0时存活者与死亡者LUS对比

撤离与未撤离者LUS对比

LUS变化与氧合指数变化的关系

存活者T0与T1时各区LUS变化

存活者与死亡者的对比

讨论

• T0时分值低可能并不意味着预后就很好。

• 分值持续升高意味着预后差。

• 肺通气的改善与氧合指数改善并非线性相关。

• 通气改善多见于上肺（前上、侧上）。

• 局限性：超声因人而异，影响肺充气的因素众多，本研究中未能纳入考虑。
  
  

本研究可能存在的问题

• 机械通气参数对于ECMO的撤离和氧合情况有较大影响，同样可能对LUS有明显影响，但本研究中描述不够详细。