【现场报道】黎毅敏：拯救脓毒症运动之“新指南 新定义”

▲ 广州医科大学附属第一医院  黎毅敏

2017年1月，CriticalCare Medicine杂志与Intensive Care Medicine杂志联合在线发布了拯救脓毒症运动（SCC）2016：国际脓毒症和脓毒症休克管理指南，并在第46届美国重症医学年会上进行了介绍。

此次新指南是对2012年SSC脓毒症管理指南的更新，也是SCC2002年成立以来第四次发布指南。与以前版本不同的是，SSC儿科指南将单独发表，因此本指南只适用于成人患者。

SSC2016制定委员会由代表25个国际学术组织的55位国际专家组成，指南的适用范围主要是脓毒症或脓毒症休克患者的早期管理。指南分为21个部分：涵盖了液体复苏、感染治疗与控制、辅助治疗、营养治疗和机械通气等措施。

新指南仍应用GRADE的策略对每条推荐的证据进行分级评定，但与2012年指南用数字和字母表达不同，新指南使用直白的语言注明推荐意见的强度和证据质量，并引入了最佳实践声明（BPS）推荐建议，用于无法按照GRADE进行证据分级但仍强烈推荐的意见。最终，SSC指南专家组共形成93条推荐意见，其中32项为强推荐，39项为弱推荐建议，18项为最佳实践陈述，另外四个问题没有提供推荐意见。

指南制定的期间中，脓毒症新定义和诊断标准即Sepsis3.0正式发布，尽管新的脓毒症定义提出了临床运用更为方便的诊断标准，但此轮的指南修定基于2016年7月之前新发表的文献，因此用于制定指南的这些研究中纳入群体主要还是以Sepsis2.0的脓毒症诊断标准的患者为主。

新指南的“早期液体复苏”是变化较大的部分。SSC2016指南关于脓毒症的早期复苏不再推荐早期目标导向治疗（EGDT），也并未将集束化策略（bundle策略）写入新指南。新指南推荐对脓毒症所致的低灌注进行液体复苏在前3h内输注≥30 ml/kg晶体液，并在完成初始液体复苏后反复评估血液动力学状态以指导后续的液体复苏。对需要血管活性药脓毒症休克的患者，推荐平均动脉压初始目标为65mmHg和建议通过乳酸正常化来指导复苏。

2014-2015年，《新英格兰医学杂志》发表的ProCESS、ARISE和PROMISE三项大型临床试验包括了4500例病例的研究未证实EGDT改善患者的结局。研究也表明CVP、ScvO₂等监测指标在指导液体反应性上并无足够的临床证据。但是，新指南本质上并不是否认EGDT，而是近年来EGDT的理念已经逐步落实于脓毒症日常救护中，提高了医护人员对脓毒症早期识别和早期处理的重要性的认识，脓毒症预后得到改善。

在抗菌药物治疗方面，新指南仍强调识别脓毒症后1h内启动经验性抗微生物治疗，包括一种或多种广谱药物以覆盖可能的病原体，推荐7~10 d短疗程治疗并每日考虑降阶梯的可能。但新指南对非休克的感染、中性粒细胞减少的脓毒血症／菌血症常规治疗不建议联合用药。在糖皮质激素和血管活性药物的使用方面，两版指南没有太大的变化。

对于机械通气治疗脓毒症和脓毒症休克，新指南仍推荐小潮气量通气（6 mg/kg）、平台压限制30 cmH₂O、高PEEP、手法肺复张、机械通气时床头保持抬高30~45°、避免常规使用肺动脉导管、不建议β₂受体激动剂和推荐建立撤机流程。但新指南推荐氧合指数<150mmHgARDS患者运用俯卧位通气。

另外，新指南不推荐高频振荡通气运用脓毒症成人ARDS患者。对脓毒症非ARDS的呼吸衰竭患者，指南首次提出也应使用小潮气量肺保护性机械通气。

在营养支持方面，新指南增加了对喂养不耐受患者建议使用胃动力药和置入幽门后喂养管，同时不建议常规监测胃残余量，不建议使用注射硒、精氨酸和谷氨酰胺用于脓毒症和感染性休克的治疗。

脓毒症和脓毒症休克仍是日前重症领域的重大难题。新指南篇幅较长，内容庞大，全面覆盖了脓毒症和脓毒症休克早期管理的关键的问题，深入学习推荐意见用于脓毒症及脓毒症休克的早期管理是改善这些高死亡率重症患者预后的基础。

（原文刊登于第三届呼吸危重症论坛特刊，医师报出品）