VA ECMO患者行常规血培养的诊断意义

研究背景

血流感染（BSIs）常见于静脉-动脉体外膜肺氧合（V-A ECMO）。进行常规血培养（BCs）可早期识别缺乏症状的BSIs。我们研究每日常规BCs在发现V-A ECMO时BSIs的作用。

研究方法

回顾性纳入2013年1月至2017年1月在心血管外科ICU（法国克雷泰伊 亨利·蒙多教学医院）因内科或外科难治性心源性休克或难治性心脏骤停接受外周V-A ECMO治疗的所有成年患者。排除V-A ECMO置入后24h内死亡的患者。从V-A ECMO置入到撤机后5天，每日进行常规BCs。凌晨4点至7点进行的BCs被定义为常规BCs，其他为按需BCs。BCs结果包括从V-A ECMO置入之日到撤除后5天的结果。

研究结果

1. 患者基线特征：在BSIs发病方面没有差异，除了移植失败的V-A ECMO患者的BSIs发生率明显更高，入院时的乳酸水平在无BSIs的患者中更高（表1）。

2. 在BSIs中发现的病原体（表2）。V-A ECMO支持的中位持续时间为7[5–13]天，共计1422天。BSIs发生在50例（33%）患者中，发病率在第一周和撤机后增加。在BSIs患者中，V-A ECMO支持时间更长、机械通气支持时间、ICU滞留和住院时间均明显延长。ICU死亡率达到56%，在有或没有BSIs的患者之间没有显著差异（表3）。

3. 血培养结果：共收集了2146个BCs，有70%的患者进行了一次常规BC采样。尽管BCs更好从动脉导管提取（70%），但从中央静脉导管或直接静脉穿刺提取BCs时，BSIs更易观察到（p<0.001）（表4）。

4. 所有BCs诊断BSIs的多变量分析（表5），相关的独立危险因素为：BMI、入院时乳酸水平、入院时胆红素水平、V-A ECMO采集的BCs、持续抗菌治疗收集的BCs以及正在进行的肾脏替代治疗收集的BCs。此外，常规BC与BSIs诊断呈负相关。

讨论

在这项为期4年的150例连续V-A ECMO中，1/3的患者出现BSIs。与按需BCs相比，常规BCs识别出的BSIs明显较少，且随后不适当的抗菌治疗导致了高比例的污染。这项研究强调了常规BCs时BCs阳性的三个独立危险因素：心脏移植后移植物衰竭的V-A ECMO患者、正在接受抗菌治疗或肾脏替代治疗的BCs患者。从而提出了一个缓解策略，即对有风险因素的成年患者每日进行常规BCs。这种方法可能是一种可接受的折衷方案，一方面避免因激进BCs导致污染物识别和血液消耗过多，另一方面避免遗漏临床相关BSIs。

结论

我们第一次描述了在V-A ECMO支持下，BCs实践策略对成年人群的影响。我们建议在存在易于识别的BCs阳性危险因素的情况下，每天在V-A ECMO支持下进行常规BCs采样。

审校：刘锋，吴婷婷