免疫抑制宿主相关肺炎诊治策略

• AIDS（CD4+T细胞＜200/UL），约占90%；
  
• 肿瘤；
  
• 器官移植；
  
• 使用免疫抑制剂、糖皮质激素。
• 其他。
  
  

• 进行性呼吸困难，伴胸闷—低氧血症、Ⅰ型呼吸衰竭、弥散障碍（主要死因）。
  
• 发热、干咳，合并细菌或病毒感染时出现高热、脓痰等，病变迅速进展。
  
• 耶氏肺孢子菌肺炎（PJP）严重者易引起气胸、纵膈气肿。
  
• 淋巴细胞绝对计数低，肌酶中LDH可升高。
  
• PJP患者G试验结果明显增高，隐球菌肺炎患者G试验结果增高相对不明显。
  
• 隐球菌感染易全身播散，须高度警惕颅内感染的可能。

最常见的肺孢子菌肺炎的影像学表现为双肺对称的磨玻璃影，有部分患者可出现囊状改变、实变或肺纤维化，有时合并气胸。这些影像学变化可以出现在同一患者的不同病程中，或者在同一时间段同时出现。

mNGS结果对抗感染治疗具有指导意义。本研究中，71.7%的PJP患者在mNGS结果回报后调整抗感染方案，36.7%的患者加用TMP-SMZ，18.3%的患者加用卡泊芬净，21.7%的患者减少抗感染药物，26.7%的患者加用抗感染药物。

• 肺孢子菌肺炎可能的临床诊断模型

患者如果存在以下情况，可作为PJP的临床诊断模型：①免疫抑制病史；②渐进性呼吸困难为主要症状，表现为不同程度的低氧血症；③外周血淋巴细胞绝对计数低（尤其是CD4+T细胞＜200）；④血G试验结果高（越高越有意义），LDH高；⑤影像学主要表现为弥漫性磨玻璃影（肺水肿）。

• 隐球菌肺炎的诊断依据

（1）确诊诊断依据：主要依靠组织病理检查和病灶内脓液穿刺标本的病原学涂片和培养。通常取自无菌部位如经皮肺组织穿刺活检标本等真菌涂片、培养阳性，有确诊意义。
（2）疑似诊断依据：取自痰、咽拭子或支气管肺泡灌洗液的标本涂片或培养阳性，以及血清隐球菌荚膜多糖抗原乳胶凝集试验阳性。有临床疑似诊断的价值。
（3）临床诊断依据：需结合病史、呼吸道症状和胸部影像学证据，同时合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养新生隐球菌阳性或血液、胸腔积液标本隐球菌荚膜多糖抗原呈阳性。
若仅有宿主危险因素而无临床症状和病原学检查支持，则为拟诊病例。

• 经鼻高流量氧疗（加温加湿）。
  
• 无创呼吸机（CPAP）。
  
• 有创呼吸机（插管+镇静—防气胸、减轻呼吸肌疲劳、减轻心肌耗氧等）。
  
• 俯卧位（镇静/清醒）：改善通气血流失调、减轻坠积。
• 高PEEP减轻肺水肿（同时静脉限水，液体管理达负平衡，酌情CRRT）。
• ECMO。

• 肺孢子菌肺炎：SMZ-TMP+卡泊芬净（重症）。
  

• 隐球菌肺炎：氟康唑（400 mg/d）、两性霉素B+氟胞嘧啶。
  

• 效果评估：通过血气分析和影像学改善情况进行评价。
  

• 疗程：指南推荐，肺孢子菌肺炎疗程至少3周，隐球菌肺炎疗程6～12个月。临床实际：重症患者随影像学改变决定疗程，密切随访。