VV-ECMO救治危重症ARDS患者预后随访

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是危重症患者呼吸衰竭的主要原因之一，主要表现为非心源性肺水肿和低氧血症，常需机械通气以维持患者氧合；约占ICU收治患者的10%，其中25%可进展为难治性低氧血症^[1]。近年来，尽管有肺保护性通气策略、俯卧位通气、体外膜肺氧合（ECMO）等措施，但患者死亡率仍为27%～45%^[2]。ECMO已成为极危重ARDS患者的重要挽救性治疗手段^[3]，救治过程中联合肺休息策略可减少呼吸机相关肺损伤；在重症甲型流感H1N1病毒性肺炎和COVID-19的救治中的价值已得到验证^[4,5]。过去十几年，VV-ECMO在重症呼吸衰竭患者救治中得以推广普及，但住院存活率并未显著改善，波动于56%～64%之间；且探究这些患者远期存活率和预后随访的研究较少。因VV-ECMO和VA-ECMO支持方式和治疗时间不同^[6]，本文仅讨论VV-ECMO救治ARDS存活患者的预后随访情况。拟从ARDS存活患者肺部影像学和健康相关生活质量（HRQL）两方面进行预后评估的阐述 。

肺部影像学预后评估

ARDS患者存活出院后，常遗留不同程度的肺部病变，影响其呼吸功能，对患者的健康和生活质量造成不利影响。北京地坛医院刘景院等曾对24例重症甲型H1N1流感肺炎合并ARDS患者出院1年的肺部CT进行随访，结果发现恢复期存在肺CT异常有11例，其中网格样改变11例、磨玻璃样改变3例、局部肺气肿3例，肺CT异常患者中肺功能异常明显高于肺CT正常者^[7]。

我科曾对ECMO救治的ARDS患者进行为期1年的肺部CT随访^[8]，旨在明确此类患者肺实质的形态学变化及相关影响因素。收集2009年11月至2012年8月北京朝阳医院呼吸重症监护病房（RICU）因ARDS接受ECMO治疗存活患者的临床资料，并完善ECMO撤离后1、3、6、12个月的肺部高分辨率CT（HRCT），以肺内病变基本吸收或ECMO撤离后12个月为随访观察终点。9例存活患者中1例失访，2例患者（病因为细菌性肺炎和肺孢子菌肺炎）术后1个月肺部HRCT显示肺内病变基本吸收，仅残留少量纤维索条影，未再随访。6例患者完成12个月的肺部HRCT：2例新型甲型H1N1流感病毒感染患者仅残留少许纤维索条影；1例细菌和真菌混合感染患者及1例军团菌肺炎患者表现为网格状纤维化及磨玻璃样改变；另外1例军团菌肺炎患者和1例细菌、病毒混合感染患者初期表现为磨玻璃样改变，后期均有不同程度的吸收。6个月时患者肺部HRCT分析显示上、中、下三个肺区受累程度无差异，腹侧区受累程度大于背侧区。患者在ECMO支持时间、ECMO前Murray评分、APACHEⅡ评分、机械通气时呼气末正压（PEEP）、吸氧浓度、气道峰压和有创机械通气的时间等方面比较均无显著性差异。ECMO救治存活的重症ARDS患者，肺部HRCT显示均有不同程度的肺实质形态学改变，其病变程度及持续时间可能与病因相关，但随访时间延长，影像学提示肺部形态学逐渐修复改善。

HRQL评估

HRQL评估是在病伤、医疗干预、老化和社会环境改变的影响下个人的健康状态（包括生理机能、心理能力、社会功能），以及与其经济、文化背景和价值取向相联系的主观满意度，是生活质量的一个分类。既往VV-ECMO救治ARDS存活患者HRQL评估结果差异性较大^[9]，有研究证实这些患者在ICU出院后常出现生理机能障碍和心理问题^[10]。Zwischenberger和Pitcher等建议ECMO患者撤机后尽快进行包括躯体、营养、语言等全方面的康复训练^[11]。患者出院后的生理和心理功能障碍大多在6～12个月逐渐恢复，有的患者则需要3年或更长时间才能恢复。通过Pubmed和Web of Science数据库检索文献，符合VV-ECMO救治ARDS患者生活质量评价随访的文献共9篇，其中8项为观察性研究、1项为随机对照（RCT）研究，5项为回顾性研究。短期随访（6个月至3年）8项，长期随访（10年）仅1项。

HRQL常用的评估量表为SF-36生活质量量表、EQ-5D健康指数量表、圣乔治呼吸问卷（St Georges respiratory questionnaire，SGRQ）。心理状态评估应用事件冲击量表修订版（IES-R）、医院焦虑和抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HADS）、简易精神状态检查量表、流行病学研究中心抑郁量表（CES-D）等。常用量表简述如下：

（1）SF-36生活质量量表^[12]：SF-36是由美国在兰德公司健康保险项目有关研究的基础上修订而成的普适性量表，很大程度上能够反映慢性病患者的生命质量状况，是具有较高信度和效度的生活质量评价量表。其包含36个条目，旨在评估多个年龄段、不同疾病和对照人群的健康和功能状况。共有8个维度：生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能、精神健康；8个维度的总分为该量表的总分。

（2）EQ-5D健康量表^[13]：EQ-5D是一套测量健康状态的标准化量表，由欧洲生命质量学会（EuroQol）开发的一种简单、通用的健康测量方法。由EQ-5D描述系统（descriptive system）和EQ-5D视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）两部分组成。

在描述部分，以5个维度来描述健康状态，分别为：行动能力（mobility）、自我照顾（self-care）、日常活动（usual activities）、疼痛/不舒服（pain/discomfort）、焦虑/抑郁（anxiety/depression）。问卷要求受访者根据自己的健康状态，在每个维度中选择最适合自己的选项。在评估部分，受访者使用视觉模拟量表（EQ-VAS）评估其总体健康状况。EQ-VAS是在一条垂直的标尺上记录受访者的自评健康状态。标尺的刻度是0～100，0表示“您想象中最差的健康状态”，100表示“您想象中最好的健康状态”。受访者的自评信息可用作健康结果的定量指标。

（3）圣乔治呼吸问卷（SGRQ）^[14]：SGRQ是目前用于测量呼吸性疾病成年患者健康受损情况和生活质量的应用最广泛的特殊量表之一，是一种标准化的患者自填问卷，共50个问题，可以分为3个主要方面：症状（症状发生频率和严重程度），活动（能导致气促或气促引起的活动受限），对日常活动的影响（气道疾病引起的社会能力损害和心理障碍）。对以上3个主要方面根据不同问题的权重进行记分，得到症状评分、活动评分和影像评分，最后汇总得到总分。患者得分越高，说明生活质量越差。

（4）HADS量表^[15]：HADS是筛查躯体疾病患者焦虑抑郁状态最常应用的工具之一，由Zigmond等编制，先后被翻译成多种文字，广泛应用于综合医院临床各科室焦虑和抑郁的监测。HADS共由14个条目组成，其中7个条目评定抑郁，7个条目评定焦虑。共有6条反向提问条目，5条在抑郁分量表，1条在焦虑分量表。采用HADS的主要目的是进行焦虑、抑郁的筛选检查。

6个月至3年的短期随访时间内，救治存活ARDS患者的HRQL评估均受影响^[16]。VV-ECMO救治患者的SF-36量表评分明显低于配对的正常人群，活动耐力下降、疼痛、下肢不适等是VV-ECMO存活患者主要的体力障碍表现，可能与长时间股静脉引流导管置入、下肢活动受限，导致局部神经缺血、感觉障碍等相关。15%～54%的患者存在心理问题，表现为焦虑、抑郁和创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder，PTSD）^[17]。

超过50%的患者在随访期间重返工作岗位，但年龄较大的患者复工率低。Hodgson等^[18]报道52%的VV-ECMO存活患者出院后8个月开始工作，26%的患者重操旧业并完全胜任。其他研究报道出院1年后患者的复工率高达67%～71%。长程支持中实施清醒ECMO主动/被动康复锻炼的患者，复工率与短程ECMO支持患者无差异。ARDS存活患者的SF-36量表评分降低的原因，除ECMO自身因素外，可能还与住院时间和疾病严重程度相关。探讨患者的健康需求以及出院后出现的身体、心理和社会问题，更体现了ECMO治疗期间早期康复的重要性。ICU住院患者尤其是ECMO患者，早期康复治疗可减少ICU获得性衰弱（ICU-acquired weakness，ICU-AW）的发生。

VV-ECMO救治和常规机械通气治疗对存活ARDS患者的HRQL影响方面，仅有1项研究发现与常规呼吸支持相比，VV-ECMO患者有较好的生活质量，可能与VV-ECMO期间的“肺休息”策略更有助于实施肺保护性通气，减少呼吸机相关肺损伤的发生（VILI）有关；但两组患者均存在焦虑、抑郁、PTSD等心理问题。研究报道36%～55%的VV-ECMO患者存在焦虑和抑郁症状，高于常规治疗组（27%～44%）；但常规治疗组患者的PTSD发生率高于ECMO组（44% vs 33%）^[16]。13%的ECMO救治患者和15%的常规治疗患者均存在疲劳和耐力下降，但67%的常规治疗的ARDS患者重返工作岗位，而ECMO组仅有46%。

1项长期随访为单中心回顾性调查^[19]，研究单位为德国弗莱堡大学医学中心综合ICU，收集2010年10月至2019年6月所有VV-ECMO救治的ARDS患者。2020年2月至9月对所有存活患者通过电话调查的形式收集随访数据。数据采集包括：远期存活率、SF-36量表评分、SGRQ评分、HADS评分、重返工作率等资料。共有VV-ECMO救治重症ARDS患者289例（中位年龄55岁，67%男性，住院存活率45%）。129例存活患者中94例完成了随访调查，53例患者完成了HRQL评估。6个月和12个月的存活率较高，分别为89%和85%。6个月存活率的独立危险因素是ECMO支持时间，ECMO支持时间越长，患者远期预后越差。9.7年的ICU出院存活患者的预测生存率为68.5%（95%CI 56.9%～80.1%）。不同于短时间随访的研究证据，长时间存活患者随访结果显示HRQL评分较高（SF-36量表中位评分为73分），仅存在轻度肺功能和精神状态异常（SGRQ评分中位数为19分，HAD-D评分中位数2分，HAD-A评分中位数3分）；80%的存活患者重返工作岗位。

总结

VV-ECMO救治存活的ARDS患者，随访发现患者肺部CT有不同程度的实质形态学改变，其病变程度及持续时间可能与病因相关，肺部影像在随访时间内逐步修复改善。生活质量方面，短时间的随访发现ECMO救治存活ARDS患者有较低的HRQL量表评分，但长时间随访有较好的远期存活率和健康相关生活质量，有助于进一步推动极危重ARDS患者VV-ECMO的积极救治。

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