VV-ECMO患者气管切开的时机

邢丽华郑州大学第一附属医院呼吸与危重症医学科发布于2024-06-18 浏览 1343 收藏

作者：邢丽华

单位：郑州大学第一附属医院呼吸与危重症医学科

一、VV-ECMO患者气管切开

1. ECMO患者气切的原因

VV-ECMO是危重症患者尤其是ARDS患者的重要救治手段。气管切开（以下简称气切）是ICU使用最广泛的手术之一，可在床边进行，各中心报道的ECMO患者气切率为18%～51%。ECMO患者气切的原因有很多，包括：①机械通气持续时间延长和ICU住院时间延长，需要气道通路进行分泌物管理；②为了降低气道阻力、优化肺分泌物清除、降低呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率；③为了改善患者舒适度，减少镇静，促进自主呼吸，增加活动康复；④为了减少声带功能障碍，更早进行口服营养，改善口腔卫生；⑤为了桥接非移植手术患者的自主呼吸和清醒ECMO。

2. 气切方式

临床常见的气切方式有：①经皮扩张气切：这是目前临床主要使用的一种气切方式。②开放气切（手术气切）：适用于颈短、病态肥胖、颈部无法过度伸展、既往行气切术或颈部手术、皮肤和气管之间有大血管或其他解剖困难、出血风险高的患者，此种方式需要一定的资源和人员，存在转运风险。③混合式气切（图1）。

图1 VV-ECMO患者混合式气管切开术

3. ECMO患者气切并发症

在ECMO支持期间，由经验丰富的手术团队在经验丰富的中心进行气切术是安全的，但仍可能出现一些并发症。出血是气切术后最常见的并发症，多数情况下为少量或轻微出血，如果气切后出血48 h内需要输注≥2单位红细胞或需要手术止血则为大出血。出血增加与多种因素有关，包括ECMO相关性血小板减少、弥散性血管内凝血、高纤溶、消耗性凝血障碍、获得性凝血异常、抗凝治疗等。此外，气管/食管损伤、气胸、气切失败、ECMO脱管、血栓、空气栓塞也是气切的并发症。③晚期并发症有切口感染、纵隔炎、肺炎、气管无名瘘管、气管狭窄、气管软化症。需要注意的是，严重的凝血功能障碍是手术禁忌证。

4. ECMO期间气切的安全性

一项单中心回顾性队列研究对经皮气切和开放气切进行了比较，该研究纳入2013年7月至2019年5月接受ECMO治疗的所有气切患者，均采用保护性通气策略，排除ECMO支持前或支持后接受气切的患者。入选患者分为经皮气切组（16例）和开放气切组（11例）。主要指标：48 h内大出血不良事件发生率。次要终点：并发症发生率（如手术相关死亡率、ECMO拔管、气管/食管损伤、气胸/纵隔气肿）和出院生存率。结果显示：经皮气切组有7例（44%）大出血，手术气切组有3例（27%）大出血，经Fisher精确检验比较无显著差异（P=0.45）。除外1例手术气切患者的ECMO插管脱位，没有出现主要的气切相关并发症。由此可见，ECMO患者经皮气切和开放气切都具有良好的安全性。

另一项回顾性研究评估了VV-ECMO患者气切术的安全性，研究纳入2015年11月至2019年1月期间在ICU接受VV-ECMO支持的患者，将其分为经皮气切组（51例）、开放气切组（24例）和混合气切组（31例）。研究的主要指标为气切术后48 h内需要手术干预或输血红细胞的重大气切术/气道出血发生率。非出血并发症包括气胸、48 h内需要改变气切术、支气管或气管损伤，第1周内造口部位感染或破裂。该研究最终得出结论：VV-ECMO患者气切后出血常见，经皮气切出血率略高，大多数并发症轻微。术前抗凝是安全的，术前抗凝状态与大出血有统计学差异。气切前接受抗凝治疗的患者发生大出血的比例低于气切前未接受抗凝治疗的患者。所以，尽管VV-ECMO患者经皮气切与高出血发生率相关，但总体安全。对于肺栓塞或有深静脉血栓的患者，建议气切前至少抗凝6 h。气切前要停用多长时间的抗凝剂，各中心的研究结果不同。

VV-ECMO患者气切是否影响临床结局？2023年一项单中心回顾性队列研究纳入了因呼吸衰竭而接受VV-ECMO的患者，在符合纳入标准的150例患者中，32例接受了气切。主要终点为出院生存率，次要终点为ICU时间、住院时间和与气切相关的不良事件。结果发现：气切与未气切患者的生存率无显著差异。气切患者机械通气时间、镇静时间、ICU时间、住院时间、ECMO支持时间均长于未气切患者。早期气切有助于缩短ICU时间、住院时间及ECMO支持时间。另外一项回顾性观察性单中心研究分析了ECMO支持期间气切的安全性。研究纳入2013年2月至2021年2月VV-ECMO支持期间接受经皮（109例）或开放气切（338例）的患者。主要终点为并发症发生率，次要终点为ECMO支持的持续时间、住院时间和术后长期生存率。结果显示：与开放气切患者相比，经皮气切患者住院时间和ECMO持续时间均缩短。COVID-19亚组患者气切后出血并发症并未增加，这部分患者开放气切的比例高于经皮气切。

二、VV-ECMO患者气管切开时机

ECMO患者气切时机一直存在争议。ECMO支持患者通常需要进行气切，由于ECMO保证氧合，气切并不是紧急建立人工气道所需，无需紧急从气管插管转换为气切。这些患者气切时间高度可变，这很大程度上取决于医生的偏好。

一项开放的多中心随机临床试验探讨了早期（4 d内）和晚期（10 d后）气切与ICU机械通气成年患者低死亡率相关性。研究纳入2004—2011年1032例符合条件的患者，其中909例成年患者机械通气至少4 d，治疗医生确定可能需要至少7 d的机械通气。结果发现：早期气切患者镇静药物的应用明显减少，两组生存率无显著差异。2021年一项荟萃分析探讨了危重患者早期（≤7 d）及晚期气切与VAP和呼吸机天数的相关性。结果显示：与晚期气切相比，早期气切与较低的VAP发生率、较短的机械通气时间和ICU住院时间相关，但与短期全因死亡率降低无关。虽然人们普遍认为早期气切术与改善预后相关，但在需要机械循环支持的危重患者中，气切的确切时间仍存在争议。

究竟是ECMO期间还是ECMO撤机后进行气切？一项在4个ECMO中心进行的国际、多中心、回顾性研究（意大利、德国、美国和法国）评估了气切率及气切时机与相关并发症、镇静镇痛药使用之间的关联，以及ECMO期间或撤机后进行气切的决定因素。研究共纳入1168例ECMO支持的重度ARDS患者，未气切638例，ECMO期间气切353例，ECMO撤机后气切177例。结果显示：接受ECMO支持的重症ARDS患者中有近50%实施了气切术，其中2/3在ECMO期间进行。未气切患者病情更重，SAPSⅡ评分、SOFA评分、插管时乳酸水平明显更高，并且更频繁地发生ECMO前心脏骤停。气切患者慢性呼吸系统疾病和免疫功能低下状态更常见（P<0.001）。ECMO前通气参数和动脉血气相似。ECMO期间气切：ECMO开始到与气切之间的中位时间为8 d（5～13 d）；ECMO撤机后气切：从ECMO开始到气切之间的中位时间为16 d（11～20 d），气切发生在ECMO撤除后6 d（4～9 d）；ECMO期间气切患者，气切前24 h普通肝素累积日剂量通常较高，术后24 h内剂量显著降低；ECMO期间气切，局部出血发生率高出4倍（25% vs 7%，P<0.01）。两组气切并发症发生率和严重程度均较低且相似。ECMO撤机后气切患者镇静剂和镇痛药的使用减少得更快。ECMO期间气切患者镇静和镇痛药的使用以及RASS评分在气切后72 h内没有变化。研究最终得出结论：ECMO期间气切是安全的。对重度ARDS患者决定气切的相关ECMO前变量进行统计分析发现，ECMO中心在进行气切决定和时间上存在差别；免疫功能低下状态、ECMO前7 d内手术、气胸、肺外感染、俯卧位和皮质类固醇治疗与气切的决定显著相关；插管时病情严重程度高的患者在ECMO期间气切频率较低，这些患者更有可能在ECMO撤除后气切。

VV-ECMO患者早期气切还是晚期气切？2020年发表的一项单中心回顾性研究分析了早期（ECMO开始后≤7 d）气切是否缩短ECMO持续时间，研究纳入2015年1月至2016年9月接受VV-ECMO支持的50例ARDS成年患者，分为早期气切组（21例）和晚期气切组（29例）。研究发现：早期气切组从ECMO开始到气切的中位时间为4 d，晚期气切组为12 d。早期气切组ECMO支持时间明显缩短（12 d vs. 21 d，P=0.005），并且ECMO开始至出ICU时间、住院时间、呼吸机脱机时间有显著减少趋势，但无统计学差异。VV-ECMO早期气切与ECMO支持时间缩短有关。另一项单中心回顾性观察研究分析了气切时机与ECMO患者预后（包括死亡率）之间的关联。研究纳入首次入住ICU期间接受ECMO和气切的机械通气患者293例，气切98例，其中ECMO期间气切35例。研究发现：晚期气切与机械通气及ECMO持续时间延长、ICU住院时间延长相关，但并发症的发生率没有差异；医院死亡率随着气切时间四分位数的增加而增加，四分位数4（气切＞26 d）的患者死亡率最高。ECMO的危重患者气切时机与患者结局（机械通气、ECMO和ICU住院时间、死亡率）呈显著时间依赖性。

一项回顾性观察性单中心研究评价了早期气切能否缩短ECMO持续时间。研究纳入2013年2月至2021年2月VV-ECMO支持期间接受经皮或手术气切术的109例患者。早期气切（ECMO开始后≤10 d），晚期气切（ECMO开始后>10 d）。结果发现：早期气切患者住院时间和ECMO支持持续时间更短。2021年发表的一项单中心回顾性病例系列研究分析了接受VV-ECMO支持的COVID-19患者气切最佳时机。研究纳入2020年1月1日至12月31日9例接受经皮气切患者。ECMO期间气切4例（ECMO启动后1～5 d），ECMO之后气切5例（ECMO撤机后2～6 d）。结果发现，与ECMO撤机后气切相比，ECMO期间气切患者的血小板明显减少，APTT明显延长，D-二聚体水平明显升高，几乎全部患者都发生了切口部位出血，1例患者因管路血栓于第2天更换管路，还有1例患者由于出血进行了手术处理。该研究认为撤机后气切更加安全。

三、VV-ECMO患者气管切开时机的评估

对于ECMO患者，何时可以气切？首先我们要明确气切的目标是否可以实现；其次要考虑相关因素，例如：患者的基线状态（年龄、基础疾病、肺部病变严重程度），医源性、病理性凝血功能障碍、血小板减少症和高出血风险，异质性（病因、主诊医生、不同中心），实践经验技术迅速发展等。

我们汇总了2021年1月至2024年1月在郑州大学第一附属医院RICU进行VV-ECMO支持的47例患者数据，其中18例进行了气切（38.3%），结果发现气切患者住院时间、住ICU时间、机械通气时间、ECMO支持时间均显著长于非气切患者。从ECMO启动到气切的平均时间为4 d，气切后ECMO支持时间为5.5 d，气切后住ICU时间为11.5 d。18例患者中有1例在ECMO上机前气切，其余大部分患者在ECMO上机当天以及ECMO上机6 d内进行气切。2例患者在ECMO撤机后第2天气切。患者的临床结局：早期气切（＜7 d）患者的住院时间及ECMO支持时间显著缩短。

四、小结

VV-ECMO患者行气切安全可行，患者早期气切（VV-ECMO启动后7 d内）有助于缩短ECMO支持时间、住ICU时间、机械通气时间及住院时间。VV-ECMO患者气切应权衡利弊综合评估。

参考文献

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作者介绍

邢丽华

郑州大学第一附属医院呼吸与危重症医学部副主任、RICU主任。中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症学组委员，中国医师协会呼吸医师分会危重症医学工作委员会委员，中国医药教育协会呼吸病运动康复分会副主任委员，河南省静脉血栓栓塞症中心专家委员会主任委员，河南省医学会呼吸病学分会副主任委员，河南省呼吸与危重症学会呼吸治疗分会主任委员，河南省生物工程学会体外生命支持分会副主任委员，河南省全民健康促进会呼吸与危重症医学专业委员会副主任委员，河南省肺癌防治联盟第一届委员会副主任委员。

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