VAV、VVA等混合模式的应用（指征、耗材等）

单位：首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸与危重症医学科

一、什么是VAV-ECMO和VVA-ECMO？

体外膜肺氧合（ECMO）最经典的两种模式是VV和VA模式，但在一些情况下，需要切换为VAV或VVA模式。VV-ECMO的引血导管位于股静脉，回血导管位于颈内静脉。也有文献报道从颈内静脉引血，从股静脉回血。VA-ECMO的引血导管则位于股静脉，回血导管位于股动脉。

VAV-ECMO的引血导管仍在股静脉处，经过人工泵充分氧合后，一部分血回输到颈内静脉，进行呼吸支持；另一部分血回输到股动脉，进行循环支持。VAV-ECMO较常规VV-ECMO和VA-ECMO多了1个Y型管、1个流量传感器和1个Hoffman管钳。Y型管主要作用是连接增加的管路，用于分流；流量传感器主要用于监测分支血流量；Hoffman管钳主要用来限制静脉端的管径，增加一定的阻力，达到限制流量的目的。

VVA-ECMO是利用引血导管汇集颈内静脉和股静脉的血液, 充分氧合后通过回血导管输入股动脉, 以提供有效的氧合和血流动力学支持。

二、VAV-ECMO的启动时机

VV-ECMO转VAV-ECMO病例：

患者53岁男性，因“喘憋2天、加重1天”于2021年2月11日入院。

病史：入院2天前醉酒后意识障碍，后恢复意识后出现高热（体温39.2℃），急诊期间出现呼吸困难进行性加重，因氧合不能维持予气管插管，后收住RICU。

既往史：乙型肝炎10年，高血压5年。

体格检查：T 39℃，P 145次/分，R 28次/分，BP 73/47 mmHg（去甲肾上腺素18 μg/min）；镇静状态，四肢末梢花斑；双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音，右肺呼吸音减低；腹软，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。2月11日胸部CT见图1。

图1  病例1入院胸部CT

建立ECMO前，患者血流动力学不稳定，氧合较差，P/F 55 mmHg（P-A/C：Pi 10 cmH₂O，PEEP 14 cmH₂O，FiO₂ 1.0），感染指标异常升高。呼吸力学：Crs 35 ml/cmH₂O，R 16 cmH₂O/（L·S）。建立ECMO后完善病原学检查，并予抗感染治疗（表1）。

表1  患者相关指标变化情况及抗感染治疗情况

患者血流动力学仍然不理想，血管活性药物加量，乳酸水平逐渐升高（表2）。可见VV-ECMO并未解决患者血流动力学不稳定的问题。所以考虑切换为VAV-ECMO（左颈内静脉、右股静脉、左股动脉——侧支灌注导管），切换后患者血流动力学趋于平稳（表3）。患者最终成功救治。

表2  VV-ECMO支持下患者血流动力学及其他指标变化情况

表3  转换为VAV-ECMO后患者血流动力学及其他指标变化情况

2. VA-ECMO辅助中“南北综合征”（VA转VAV）

VA-ECMO转VAV-ECMO病例：

患者60岁女性，因“咳嗽、咳痰20余年，喘息10余年，加重2天”于2016年2月25日入院。

病史：支气管扩张症20余年，受凉后咳嗽、咳痰及喘息症状反复发作；14年前和12年前两次气管插管有创机械通气；长期家庭无创正压通气；入院2天前受凉后出现高热，体温39.6℃，呼吸困难加重。

既往史：高血压10年。

入院时血气分析（吸氧2 L/min）：pH 7.32，PaCO₂ 73 mmHg，PaO₂ 61 mmHg，HCO₃^- 30.9 mmol/L，BE 11.5 mmol/L。

入院当天因意识障碍，气管插管后转入RICU。胸部CT见图2。

图2  病例2入院后胸部CT

先后多次调整呼吸机参数及模式（V-A/C模式，Vt由350 ml上调至550 ml；P-A/C模式，压力由24 cmH₂O上调至28 cmH₂O），PaCO₂波动于100～130 mmHg，PaO₂波动于60～80 mmHg；拟行肺移植。等待肺移植过程中，患者逐渐出现少尿，尿量最少至475 ml/24h，NT-proBNP最高升至24332 pg/ml，心脏彩超示右心明显增大，肺动脉收缩压估测60 mmHg，予利尿、扩血管、改善心功能等治疗无明显改善，考虑右心功能不全加重。

建立VA-ECMO，患者血氧饱和度仅为75%。胸外科医师考虑于VA-ECMO辅助下行肺移植术的安全性及可行性小，因此一直未实施移植手术。VA-ECMO支持18天，患者心功能改善，周身浮肿消退。将VA-ECMO更换为VAV-ECMO，过渡肺移植。术后1天撤离VV端，转为VA-ECMO辅助。术后4天撤离ECMO。

三、VVA-ECMO的启动时机

无论VAV-ECMO还是VVA-ECMO都是多增加了一个置管，并且在这一过程中，由于阻力发生变化，流量也在逐渐增加。混合模式ECMO的应用也会出现一些并发症。在不同ECMO模式切换过程中，感染是最常见的并发症。因此在进行模式切换时，一定要严格遵循无菌操作原则。其次，消化道出血、深静脉血栓、导管局部感染、肝素诱导的血小板减少症（HIT）等并发症也时有发生。

四、注意事项

VAV-ECMO和VVA-ECMO主要的耗材是Y型管、流量监测器和Hoffman管钳。VAV-ECMO是对充分氧合的血液进行分流，VVA-ECMO是对静脉血的汇集，因此，Y型管是VAV-ECMO和VVA-ECMO的必备耗材。在VAV-ECMO支持下，需要流量传感器监测侧支的流量。此外，对于VV回血端，需要利用Hoffman管钳进行限流。VAV-ECMO和VVA-ECMO的启动时机，需要结合患者的病理生理学特点选择合适的模式。在操作过程中一定要注意细节的管理，避免院感及导管相关感染的发生。