免疫抑制患者的脓毒症

吴波，呼吸与危重症科主任医师，研究生导师，无锡人民医院肺移植科副主任。

THORAX中文版编委，加拿大多伦多总医院肺移植中心访问学者，国务院联防联控机制医疗救治组肺脏移植专家，中国肺移植质控中心专家组成员，中华医学会器官移植分会感染学组成员，中华医学会器官移植分会围术组成员，中国医师协会呼吸系感染工作委员会委员，国家卫健委海医会呼吸分会ROSE专委会常委，中国医师协会康复医师分会呼吸康复专委会员等。

一、免疫缺陷宿主脓毒症概况

免疫缺陷宿主（ICH）的照护取得了显著进步，寿命更长，生活质量更好，但脓毒症仍然是导致此类患者死亡的主要原因。实体器官移植（SOT）/造血干细胞移植（HSCT）需要终身服用免疫抑制剂，导致机会性感染，社区/医院获得性感染增加，进而导致脓毒症。严重感染检测可能更具有挑战性，患者通常由临床症状识别脓毒症的能力较低。ICH主要指SOT、HSCT、中性粒细胞减少症患者。

二、免疫缺陷宿主脓毒症特点

与非ICH比较，ICH脓毒症存在一定差异：①临床特征不典型；②宿主免疫反应能力下降；③宿主免疫系统与病原体相互作用有变化；④更易感染，病原体种类更多；⑤在特定的免疫抑制持续时间和类型下，某些感染情况更为常见；⑥脓毒症和脓毒症休克发生风险高；⑦脓毒症仍然是导致ICH死亡的主要原因，但死亡率并不高，有时甚至低于非ICH。

SOT脓毒症特点：①ICH脓毒症可能没有典型特征，如白细胞增多和发热、而血小板减少和器官衰竭可能明显；②细菌感染：更多抗生素耐药性，更频繁的住院，反复的抗生素暴露；③念珠菌属是真菌感染最常见的原因，也是真菌脓毒症最常见的原因；④机会性病毒尤其是巨细胞病毒（CMV）感染风险增加。

SOT发生脓毒症的危险因素包括：血清血不匹配（D+/R-）CMV患者激活风险最高，CMV激活后通过免疫调节机制，随后细菌和真菌感染风险增加。脓毒症的其他危险因素包括移植类型、缺血时间、手术时间、术中失血和输血量、免疫抑制净状态、应用T细胞消除抗体以诱导抗排斥、既往的清髓方案。

三、免疫缺陷宿主脓毒症诊治策略

脓毒症生物标志物：降钙素原（PCT）。免疫诱导或免疫治疗使用的ATG与PCT水平显著升高相关。长期免疫抑制患者基线PCT水平不会改变，PCT是免疫缺陷患者细菌感染的潜在生物标志物。

其他辅助检查包括CT（鉴别肺浸润、肺坏死、空腔病变、肺脓肿、淋巴结病和脓胸）、支气管镜检查（BAL/TBLB）。支气管镜下直接表现为支气管假膜、黏膜坏死、吻合口裂开或侵袭性吻合口感染，可能提示曲霉或念珠菌病。

SOT中怀疑或发现肺炎，尤其是肺移植，呼吸标本评估应包括：细菌、真菌和分枝杆菌培养、呼吸道病毒的聚合酶链反应、曲霉抗原检测和细胞学检查。

病原体分子检测：快速的抗菌素敏感试验对于多耐药生物体感染的免疫受损患者特别有效，有助于减少不必要的广谱抗生素暴露，延缓抗菌素耐药性的发展，并减少药物的副作用和治疗成本。

针对脓毒症的现代介入呼吸病血感染诊断技术还包括ROSE、TBLB、NGS等。

SOT脓毒症的处理：一般处理原则与非移植受者无差异。干预措施包括快速启动静脉抗生素、早期容量复苏、使用器官功能支持（如呼吸支持、循环支持和血液透析）、快速明确病原体、控制感染源、鉴别疑似脓毒症患者。

四、小结

脓毒症严重影响ICH患者的生存。随着医学的进步，ICH患者生存提高，预期寿命延长，脓毒症增多。临床医生应对脓毒症保持警惕，及时诊断及早干预，ICH脓毒症患者往往缺乏典型的症状和体征，寻找更敏感的特异的生物标志物，可以进一步降低脓毒症相关的发病率和死亡率。