体外膜式氧合（ECMO）治疗成人重症呼吸衰竭的指征

文章发布时间：2014-6-7

文章来源：呼吸重症公众号

体外膜式氧合（extracorporealmembrane oxygenation, ECMO）是体外肺辅助（extracorporeal lungassist, ECLA）技术中的一种，主要用于部分或完全替代患者心肺功能，使心肺得以充分休息，从而为原发病的治疗争取时间。虽然ECMO在发达国家已成为一项床旁可及的生命支持技术，但在国内则起步较晚，前期主要应用于心脏病领域，在呼吸衰竭领域的应用则机于2009年新型H1N1在国内的大流行，目前已有多家医院已开始着手将ECMO应用于重症呼吸衰竭的救治，到目前为止，我们已开展ECMO治疗呼吸衰竭近40例。个人认为，欲成功开展ECMO，在经过一定数量的病例积累、熟练掌握其操作与管理之后，最重要的仍然是ECMO指征的把握，这需要特别明确ECMO的治疗目标，并全面考虑影响ECMO疗效的多种因素。

1. ECMO的治疗目标

ECMO治疗的基本目标是提供相对于常规机械通气更为有效和安全的通气与氧合支持，从而为诊断和治疗原发病争取更多的时间。主要包含三个方面：

(1)挽救治疗（rescue therapy）：对于常规呼吸支持手段不能维持足够氧合与通气需求的重症呼吸衰竭，以ECMO可以获得部分或完全的呼吸支持，使病人不致于因缺氧或CO2潴留而死亡。目前大多数ECMO患者属于此类范畴。

(2)早期干预：对于部分重症患者，以常规呼吸支持可以维持相对稳定的通气与氧合，但需要较高的气道压及FiO2。为减少气压伤和高浓度氧的风险，可早期给予ECMO。与需要挽救治疗者相比，这类患者的病情相对轻，ECMO介入的时机相对较早。随着ECMO技术的日益完善，将会有更多这类病例应用ECMO。

(3)过渡治疗（bridge）：最常见于心肺移植患者，为等待供体而行ECMO。

2. 综合考虑影响ECMO疗效的多种因素

在选择ECMO病人时，应基于上述ECMO的治疗目标，并综合考虑影响ECMO疗效的多种因素，反复权衡利弊。

(1)疾病潜在可逆性：与常规机械通气一样，ECMO作为一种脏器支持治疗手段，对原发病本身没有直接治疗作用，因此，在决定是否给患者行ECMO治疗之前，应综合判断原发病的潜在可逆性，同时应综合考虑所在单位及当地的对这种疾病的综合诊治能力。比如肺炎所致ARDS，由于肺炎的病原学十分复杂，如果所在单位或当地不具备完善的病原学检测条件，要在有限的时间内开展针对性治疗是很难做到的。再如，如果不能开展肺移植，对于慢性终末期肺病（如COPD，间质性肺疾病，肺动脉高压等），如果冒然上ECMO，病人一定不会有好的结果。

(2)原发疾病病情的严重程度及进展情况：应对患者的呼吸衰竭严重程度进行较为客观的评估，如测定氧合指数（PaO2/FiO2）、呼吸系统静态顺应性、气道阻力、气道压力、内源性呼气末正压（PEEPi）等。如果患者病情确实很重，并有加重的趋势，在优化目前机械通气治疗的情况下仍不能维持满意的通气和/或氧合，可考虑行ECMO。

(3)合并症与并发症：如果在严重呼吸衰竭的基础之上再合并严重的合并症（如高压压、糖尿病、冠心病、脑血管病、出凝血功能障碍等）及并发症（如多个脏器严重功能不全），将会大大增加治疗的难度，从而显著降低ECMO的成功率，因此在入选病人时应全面评估其病情。

(4)社会-经济因素：ECMO的治疗成本昂贵，并发症较多，总体成功率受多种因素影响，因此需要病人家属充分理解治疗的意义、费用及整个过程的困难程度，取得其积极配合，方可最大限度地提高成功率，以避免半途而废，或不必要的医患纠纷。

(5)禁忌证：如患者具有上述不利因素（原发病可逆性小，具有多种严重的合并症与并发症，存在严重影响ECMO持续治疗的社会-经济因素），应视为相对禁忌证。此外，以下情况应特别注意：

用肝素的禁忌或相对禁忌：如严重凝血功能障碍，合并有近期颅内出血等，对肝素过敏，具有肝素诱导的血小板减少症（heparin-inducedthrombopenia）等。

机械通气时间：ECMO前机械通气时间过长，表明ARDS的原发病处理较为困难，或者合并有严重气压伤、呼吸机相关肺部感染等并发症，或具有很高的相关风险。研究表明，ECMO前机械通气时间越长，ECMO的成功率越低，患者病死率越高。一般认为高通气支持水平（峰压>750pxH2O，FiO2>0.8）应用大于7天的患者不宜行ECMO。

年龄：往往作为一个独立因素与ECMO的成功率及病死率相关。

肥胖：对于体重 > 1 kg/cm orBMI > 45 kg/m²的患者，目前的模肺所提供的氧供尚不能满足这类患者的需求。

其他脏器功能：尤其是存在严重不可逆的脑功能障碍者。

(6)管理经验与团队建设：一个完整的ECMO团队需包括呼吸、危重症医学、心胸外科、血管外科、超声科、输血科等多个学科的配合，并且能及时到位；而ECMO病人的管理涉及全身各个脏器系统，要求相关人员在呼吸、循环、血液、营养等各个领域均有丰富的经验，方可对ECMO患者进行全面、科学的管理，避免“一着不慎，满盘皆输”。建议在开始进入临床应用之前，应进行必要的动物实验与演练。每完成一例，需及时行总结。一般认为，至少15-20例方能较为熟练地掌握ECMO的建立与管理。

3. ECMO治疗呼吸衰竭的具体指征

(1)ARDS 挽救治疗参考标准：采用肺保护性通气(Vt 6-8 ml/kg，PEEP ≥ 10 cm H2O) 并且联合NO, 肺复张, 俯卧位通气，高频振荡通气等处理，在吸纯氧条件下，氧合指数（PaO2/FiO2）<100，或肺泡动脉氧分压差[p(a-a)o2]>600mmHg；或通气频率>35次/分时pH<7.2且平台压>750pxH2O；年龄<65岁；机械通气时间<7天；无抗凝禁忌。对于具有气压伤高风险或有明显CO2潴留的患者，可采用AV-ECMO（pumplessECMO）有效降低平台压和潮气量或CO2水平，并且有轻度改善氧合的作用。ARDS的基础病因较为复杂，ELSO的数据表明，sepsis患者的预后低于其他原因所致ARDS。

(2)肺移植 ECMO应用于肺移植不但可以维持通气与氧合，还可以避免气管插所带来的肺部感染等相关并发症，保证术前康复锻炼，使患者有足够长的时间等待供肺，并提高移植的成功率。此外，术中在阻断一侧肺动脉或行单肺通气时不能维持通气和氧合，或肺动脉压力急剧升高致严重血流动力学障碍，采用ECMO可保证手术顺利进行，从而避免了体统体外循环（CPB）。而术后因严重再灌注肺水肿、急性排斥、感染或手术并发症致严重呼吸衰竭进，也可采用ECMO进行过渡。

(3)支气管哮喘 相关报道很少，但据ELSO的资料显示，与ARDS相比，哮喘患者的ECMO成功率高达79.3%。因此，对于平台压>875pxH2O同时伴有严重呼吸性酸中毒（pH<7.1），或血流动力学难以维持者，若无ECMO禁忌，可积极行ECMO或AV-ECMO。

(4)肺栓塞 对于伴有严重血流动力学障碍而又不宜常规溶栓者，或者需要手术迅速解除梗阻者，行VA-ECMO以迅速减少右心负荷，稳定血流动力学，并改善氧合。

(5)大气道阻塞 由于新生物或异物所致大气道阻塞往往需要气管切开或气管镜介入治疗，以ECMO支持可以保证上述操作安全进行，大部分报道均取得较好的疗效。

(6)慢性阻塞性肺疾病（COPD） 病例对照研究表明，AV-ECMO可使大部分需要有创通气的重症COPD避免插管，并维持较好的通气与氧合，但与传统有创通气相比，并不改善28天及6个月生存率。

总之，当面对一个极其危重的呼吸衰竭病人时，ECMO的选择是技术与艺术的结合，需要经验和智慧，有时还需要勇气，更需要耐心。应充分理解ECMO的治疗目标，并综合考虑上述多种因素，而不能简单地以生理学指标去筛选病人。