成人ECMO患者脑微量出血和颅内出血-尸检研究报告

第一百四十七期 1

成人ECMO患者脑微量出血和颅内出血-尸检研究报告

Cerebral Microbleeds and Intracranial Hemorrhages in Adult Patients on Extracorporeal Membrane Oxygenation-Autopsy Study. 

Hwang J, et al.

 Crit Care Explor. 

2021;3(3):e0358.

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研究背景

目前的研究缺乏关于ECMO患者脑微量出血（CMB）的患病率和相关因素的可靠信息。

研究方法

本研究为回顾性研究。

回顾分析了约翰霍普金斯医院从2009年1月到2018年12月接受ECMO治疗和随后进行脑尸检的患者大体和显微镜检查结果。总共有25例患者（中位数年龄53岁（IQR,36-61岁）；其中17名女性，和8名男性）。

脑微量出血（Cerebral microbleed，CMB）定义为脑组织内血液积聚病灶直径<10 mm。

大出血（Macrohemorrhage）定义为大体可辨认的硬膜外、硬膜下、蛛网膜下腔或实质内出血大于10 mm。

根据临床观察和文献回顾，收集以下12个与CMBS有关变量：尸检时有大出血(蛛网膜下腔出血、硬膜外出血、硬膜下出血或实质内出血)、ECMO时年龄、性别、ECMO持续时间、ECMO类型、ECMO中最低的血红蛋白值、ECMO中最低的血小板计数、ECMO中最高的 INR值、最高的活化部分凝血活酶时间(APTT)。

因为大多数变量的数据不是正态分布的，所以采用了中位数和四分位数(IQR)进行描述。采用上述变量建立单因素Logistic回归模型，因变量为是否存在CMB。P<0.05被认为具有统计学意义。

研究结果

总共有25例患者中位数53岁（IQR,36-61岁）；其中17名女性，和8名男性）。ECMO支持时间的中位数为84h(IQR，21-160h)，尸检间隔时间为24h(IQR，14-37h)。

22例(88%)行VA-ECMO插管，3例(12%)行VV-ECMO。VA-ECMO最常见的指征是心源性休克(40%)，其次是心脏骤停(32%)。VV-ECMO常见原因是急性呼吸窘迫综合征。

ECMO期间各项血液学实验室指标的中位数如下：最低HB6.5g/dL(IQR，5.3-7.6g/dL)，最低PLT27000K/cu mm(IQR，19000-40000 K/cu mm)，最高INR 2.1(IQR，1.5-3.8)，最高APTT 200s(IQR，76-200s)。在ECMO期间，8名患者(32%)在ECMO支持期间服用阿司匹林，7名患者(28%)需要透析，5名患者(20%)受到急性血液感染。

在25例中，15例(60%)有CMB，13例(52%)有大出血，共有23例(92%)有一种或两种类型的出血。在CMBS患者中，9例(60%)有深度出血，12例(80%)有大叶出血，6例(40%)两种类型都有。在大出血患者中，硬膜外出血1例(8%)，硬膜下出血2例(15%)，蛛网膜下腔出血10例(77%)，但无大量实质内出血。

从单变量Logistic回归分析来看，大出血的出现与CMB的存在显著相关(p=0.03)，优势比为0.13(CI，0.02-0.82)。（见表一）

研究讨论

本研究迄今为止为对ECMO患者发生CMB进行的最大规模的研究，结果显示大多数患者都患有CMB（60%），高于大出血率（52%）。ECMO拔管后检查他们的大脑时，92%的ECMO死亡者在中枢神经系统有急性出血。在普通人群中，颅内大出血和CMB是长期认知损害的有力预测因子。以后的研究应更多集中在CMB等神经损伤的机制、危险因素及其对神经远期预后的影响。

Logistic回归模型显示，大出血与CMB的发生呈负相关，可能与其不同的发病机制有关。目前尚不清楚为什么CMB的存在对大出血有保护作用。虽然大出血很可能与ECMO中抗凝和凝血障碍的因素有关，但CMB的机制可能与继发于多种危险因素(如顽固性缺氧、危重病、脓毒症和炎症)的脑小血管疾病有关。然而，也有可能这些CMB甚至在ECMO插管之前就已经存在。尽管患者的血小板计数普遍较低，INR升高，aPTT升高，但CMB的存在与通常导致出血增加的因素没有显著相关性，这些因素包括血小板计数低、INR或aPTT值高、使用透析或ECMO期间使用阿司匹林。CMB的存在也与ECMO的持续时间没有显著相关性。先前的一项研究报告了ECMO患者50%的神经事件发生率，包括蛛网膜下腔出血、缺血性脑梗塞、缺氧缺血性脑病、不明原因昏迷和脑死亡(12例)。然而，本研究模型受到小样本量的限制，应该避免过度解释。

研究局限性

首先，样本量很小，目前为止只有25名患者，这是评估ECMO患者CMB的研究中最高的。

其次，进一步的CMB的检测受到某些因素的限制，包括ECMO持续时间对一些患者来说太短，或者每个患者只有有限数量的脑组织切片进行显微镜下分析。

第三，这项研究缺少对照组。需要进一步的研究来了解CMB对患者预后的急性和慢性影响。

研究结论

对死后患者神经病理学评估显示，92%的患者在ECMO支持后发生急性CMBS或大出血。CMB常出现在大多数ECMO死亡患者中。还需要进一步的研究ECMO的长期后遗症，例如，ECMO存活者对与ECMO相关CMB的认知结果。

END