ARDS患者的ECMO治疗

以下内容来源于《中国循环杂志》杂志2020年第11期发表的《不同情况下成人体外膜肺氧合临床应用专家共识（2020版）》。

编写单位：中国心胸血管麻醉学会，中华医学会麻醉学分会，中国医师协会麻醉学医师分会，中华医学会呼吸病学分会，中华医学会重症医学分会。

ARDS是指各种肺内/外致病因素导致的弥漫性肺损伤，进而出现以顽固性低氧血症为特点的临床综合征，起病急、病死率高。ECMO可改善气体交换，快速纠正患者的低氧血症及高碳酸血症，为患者的原发病治疗提供时间窗。ECMO在改善氧合的同时，可明显改善缺氧等所致呼吸窘迫症状，从而减少由强烈自主呼吸所引起的巨大跨肺压变化，以及与其相关的肺损伤；与此同时，在ECMO支持下也允许降低机械通气支持力度，从而减少呼吸机相关肺损伤，达到“肺休息”和肺保护的目的。

①使用机械通气时间＜7 d；②氧合指数＜50 mmHg超过3 h；氧合指数＜80 mmHg超过6 h；③或呼吸频率上升至35次/min，保持平台压≤32 cmH₂O条件下调整机械通气设置，动脉血pH仍＜7.25且伴有动脉血二氧化碳分压＞60 mmHg超过6 h。

若患者原发性疾病为类似新型冠状病毒肺炎等急性肺部改变所致ARDS，重症及危重症ECMO指征及时机应该前移。

ARDS患者多选择VV-ECMO。重度ARDS合并右心功能衰竭者，在进行利尿、强心及俯卧位通气等措施无效后，可考虑转为VA-ECMO或增加动脉管路转为选择静脉-动脉静脉通路（VAV-ECMO）提供血流动力学支持。

ARDS患者的ECMO支持治疗，患者机械通气管理是其重点，同时还应注意容量管理、抗感染、其他脏器的功能维护等。

机械通气管理：相关研究表明，严重ARDS患者在启动ECMO治疗后，强调更加严格的“保护性通气策略”，能进一步减少呼吸机相关肺损伤发生，降低炎症反应，改善预后。

（1）模式选择：早期，建议在配合镇痛镇静药物甚至神经-肌肉阻滞剂的使用下采取控制通气模式（压力控制/容量控制）。在病情改善后，可配合降低镇静深度，使用压力支持通气或气道压力释放通气等模式。

（2）呼吸频率：应在ECMO建立后尽可能降低呼吸频率。推荐ECMO建立初始，在配合镇静剂的使用下控制呼吸频率≤10次/min。应注意监测患者动脉血二氧化碳分压水平，必要时增加ECMO氧气流量。

（3）驱动压及平台压：推荐目标驱动压≤14 cmH₂O，平台压≤24 cmH₂O。

（4）潮气量：可根据目标平台压设置，通常建议潮气量≤4 ml/kg，以进一步减少肺损伤，改善临床结局。

（5）氧浓度：建议ECMO启动后降低机械通气氧浓度，并下调至30%～50%。如果ECMO氧合水平达不到目标氧输送要求，可适当提高吸氧浓度。

（6）呼气末正压：合理的呼气末正压设定需平衡肺萎陷及循环衰竭风险。推荐初始设定呼气末正压≥10 cmH₂O防止肺萎陷。

俯卧位通气：俯卧位通气可以改善ARDS患者通气/血流比例，促进肺复张，减轻VILI程度，且有利于气道分泌物的引流，是重度ARDS患者行之有效的治疗方式之一。相关研究也表明，在使用VV-ECMO期间联合俯卧位治疗可改善肺组织静态顺应性，减少呼吸机相关肺损伤发生，加速VV-ECMO的撤离。但在实际操作过程中，应充分考虑ECMO管路的维护，防止出现脱管、打折、置管处出血等并发症。此外俯卧位期间应适当下调呼气末正压防止肺泡过度扩张。

镇痛、镇静和肌松治疗：ARDS的镇痛、镇静和肌松治疗的目的不仅仅是减轻患者应激、防止患者躁动和促进人机同步。ARDS早期给予充分镇痛、镇静的目的还在于降低患者过强的吸气努力，降低过高的跨肺压可能带来的过高的肺应力和应变，从而避免或减轻肺损伤的发生和进展。若单纯使用镇痛、镇静药物无法达到消除患者过强吸气努力的目的，应联合肌松治疗。

肺复张的监测与评估：肺部影像学对于ARDS患者原发病评估和早期发现并发症极为重要，而ECMO转运的风险限制了胸部CT的使用。肺部超声已被证实可以很好地反映使用ECMO的ARDS患者肺部通气情况，同时具有及时性、动态性等特点。推荐使用12分区式改良肺部超声评分法对肺部病变进行监测。有条件者也可使用胸部电阻抗断层扫描评估肺通气分布情况和肺复张的效果。

ARDS患者ECMO的治疗目标：由于病变肺功能的下降，以及出于肺保护目的而下调了机械通气支持水平，VV-ECMO患者可存在低氧血症，但不应以提高脉搏血氧饱和度作为VV-ECMO治疗的目标。一般来说，在没有严重贫血的情况下，85%的脉搏血氧饱和度水平可以满足患者的氧需求。通过调节气体流量可以比较容易地调节血二氧化碳水平，一般维持在40 mmHg。